迈向全民医疗保障的中国经验

X迈向全民医疗保障的中国经验 X迈向全民医疗保障的中国经验 © 国际劳工组织2025年第一次出版于2025年 知识共享署名4.0 国际许可协议 (CC BY 4.0) 本作品依照《知识共享署名4.0国际许可协议》(CC BY 4.0) 获得许可。请访问以下网址了解具体信息:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0。如许可协议所述, 使用者可以重复使用、分享(复制和再发行)和改编(二次加工、转换原作以及基于原作进行创作)作品。使用者必须清晰标注国际劳工组织为材料的来源,并说明是否对原始内容做了改动。不允许在翻译、改编或其他衍生作品中使用国际劳工组织的会徽、名称和标志。 署名– 使用者必须说明是否对原作做了改动,并必须按如下方式加以引用:迈向全民医疗保障的中国经验,日内瓦:国际劳工局, 2025。© 国际劳工组织。 翻译– 如翻译本作品, 则必须在注明署名的同时添加以下免责声明: 本作品是对国际劳工组织版权作品的翻译。本翻译作品未经国际劳工组织编制、审定或认可, 因此不应当被视为国际劳工组织的官方翻译作品。国际劳工组织对其内容和准确性不承担任何责任。责任完全由翻译作者自负。 改编– 如改编本作品, 则必须在注明署名的同时添加以下免责声明: 本作品是对国际劳工组织版权作品的改编。本改编作品未经国际劳工组织编制、审定或认可, 因此不应当被视为国际劳工组织的官方改编作品。国际劳工组织对其内容和准确性不承担任何责任。责任完全由改编作者自负。 第三方材料– CC BY 4.0 许可协议不适用于本出版物中非国际劳工组织版权的材料。如果材料归属于第三方, 则材料的使用者独自负责与权利人进行版权清算, 并对任何侵权索赔独自负责。 因本许可协议而产生的任何争议如不能加以友好解决, 则必须根据《联合国国际贸易法委员会仲裁规则》提交仲裁。各当事方必须服从因此类仲裁而作出的任何仲裁裁决, 作为此类争议的最终裁决。 有关版权和许可的问题,请发电子邮件至:rights@ilo.org。有关国际劳工组织出版物和数字产品的信息,可访问以下网址: www.ilo.org/publns。 ISBN: 9789220420904 (印刷版本); 9789220420911 (web PDF) 另有以下语言版本:English:China’s experience in pursuing universal health coverage,ISBN: 9789220420881 (print); 9789220420898 (web PDF) 国际劳工组织出版物和数据库中所用名称符合联合国习惯用法, 出版物中材料的编排方式不代表国际劳工组织对任何国家、地区或领土或其当局的法律地位,以及其边境或边界的划定表达任何意见。详细信息请访问:www.ilo.org/disclaimer。 本出版物中表达的意见和观点是作者本人的意见和观点, 不一定反映国际劳工组织的意见、观点或政策。 提及的企业、商业产品和流程的名称不意味其为国际劳工组织所认可, 而未提及的某一特定企业、商业产品或流程也并非意味着其不被认可。 中国印刷 封面照片:北京天坛公园, 老年人在公共健身器材上锻炼, 2017年 © Shutterstock 目录 X术语表iv X致谢v vii X1. 中国致力健全多层次医疗保障体系 1 1.1 中国医疗保障制度框架11.2 医疗保障体系建设的政策环境支持31.3 基本医疗保障制度全民覆盖过程3 X2. 中国基本医疗保障体系设计 2.1 人口覆盖52.2 待遇设计62.3 筹资体系62.4 服务提供72.5 战略购买72.6 部门职责8 X3. 中国基本医疗保障全民覆盖效果9 3.1 人口覆盖93.2 待遇情况103.3 服务提供113.4 战略购买123.5 健康状况提升13 X4. 发展中的中国医保面临的问题、经验与展望14 4.1 全民医保发展面临的主要问题144.2 实现全民医保覆盖的主要经验164.3 实现全民医保覆盖的政策建议17 X附件 2: 2022-2023年医疗卫生机构规模21 X附件 3: 2005-2023年卫生人员规模22 图目录 图 1基本医疗保障体系筹资、服务和待遇框架2图 2基本医疗保险制度建立发展历程示意图4图 3中国基本医疗保险参保概况10图 4医疗卫生资源概况12 术语表 基本医疗保险参保人数:指报告期末参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员的合计。 职工基本医疗保险参保人数:指报告期末按国家有关规定参加基本医疗保险实施统账结合和单建统筹的在职职工人数和退休人员人数合计。 城乡居民基本医疗保险参保人数:指报告期末参加城乡居民基本医疗保险的人数,由成年人和学生儿童等参保人数构成。 基本医疗保险参保率:指参加基本医疗保险的人数与应参保人数的比例,即实际参保人数除以应参保人数,再乘以100%。 企业、事业、机关:指在中华人民共和国境内依法注册、依法登记的机构类型, 包括企业、事业、机关单位等。 在职退休比:指参加职工基本医疗保险的在职职工人数与退休人员人数的比例。 灵活就业人员:无雇工的个体工商户、自由职业者、失业后未终止社会保险关系等人员。 新就业形态劳动者:依托互联网平台就业的人员, 主要包括网约配送员、网约车驾驶员、互联网营销师等。 目录内基金支付比例:各项基金支付之和÷目录范围内的医疗费合计×100%。 生育津贴:指报告期内参加生育保险人员按规定享受津贴的金额。包括参保女职工生育享受产假和计划生育手术休假的津贴。 按病组付费（DRG）:指将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别等分为若干组, 每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级, 对每一组不同级别制定相应的偿付费用标准, 而后按照该标准对于医院进行支付的方式。 按病种分值付费（DIP）:是利用大数据优势所建立的完整管理体系, 发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类, 在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位, 客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范, 可应用于医保支付、基金监管等领域。 医保电子凭证/医保码:由国家医保信息平台统一签发, 基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。电子凭证采用实名/实人认证技术,参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务,包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。 致谢 本技术报告由中国劳动和社会保障科学研究院副研究员曹桂撰写完成。首都医科大学国家医疗保障研究院研究员张立强给与指导。 国际劳工组织中国和蒙古局社会保障项目经理文安儒先生（Ruben VICENTE ANDRES）、项目协调员周洁女士,以及国际劳工组织东亚、东南亚及太平洋地区体面劳动技术支持团队社会健康保护专家玛丽埃尔·费·古尔萨特女士（Marielle Phe GOURSAT）为报告的撰写提供了技术支持。作者衷心感谢中国国家医疗保障局为报告的撰写提供了细致而宝贵的意见。 本报告由国际劳工组织提供技术和资金支持,是欧盟出资的中欧“提升中国社保经办服务能力,实现全民社会保障（二期）”项目下的一项重要产出。本文观点仅代表作者本人, 不代表欧盟或国际劳工组织的观点。 执行摘要 本技术报告的撰写由“提升中国社保经办服务能力,实现全民社会保障（二期）”项目提供技术和资金支持。医疗保障是社会保障的重要组成部分。近年来, 中国在扩大全民健康覆盖面方面取得了显著成就, 系统总结这些经验,有利于为世界上更多正在探索全民健康覆盖的国家提供经验借鉴, 助力全球健康保障事业的发展。 本报告分为中国多层次医疗保障体系发展概况、中国基本医疗保障体系设计、中国基本医疗保障体系覆盖效果以及中国全民医保发展面临的问题、主要经验和建议四部分内容。 中国致力于建立健全多层次的医疗保障制度体系。通过出台一系列法律法规,中国基本医疗保障覆盖面实现了从城镇职工扩展到农村居民、再到城镇居民,覆盖面从小到大,保障水平从低到高的转变,最终建立了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系, 以及商业健康保险、慈善救助、医疗互助等与基本医疗保障共同构成多层次医疗保障制度体系。 基本医疗保险分为职工医保和居民医保。在人口覆盖方面,职工医保覆盖所有用人单位职工,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员; 居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障人员外的全体城乡居民; 截至2023年底, 中国基本医疗保险覆盖13.34亿人, 占全国总人口的94.6%。待遇设计方面, 职工医保和居民医保均设置起付线、封顶线和目录内基金支付比例; 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别在80%和70%左右, 职工医保门诊费用的统筹基金支付比例不低于50%, 普遍设置封顶线; 居民医保普通门诊保障水平较职工医保低。在筹资方面, 职工医保由用人单位和职工个人共同缴费, 用人单位按照职工工资总额的6%左右缴费, 职工个人按照本人工资收入的2%按月缴费, 退休后不再缴纳; 2023年, 职工医保人均实际筹资为6182元。居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹资, 2023年, 居民医保人均实际筹资1098元。服务提供方面, 2023年医疗卫生机构数107.08万个, 包括3.84万个医院, 101.62万个基层医疗卫生机构以及 1.21万个专业公共卫生机构; 每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口拥有执业（助理）医师数, 每千人口注册护士数分别为7.23张、3.40人和4.00人。2023年, 全国医保定点医疗机构52.0万家, 定点零售药店48.5万家。战略购买方面, 2023年全国基本医疗保障基金收入合计3.35万亿元,其中职工医保基金收入2.29万亿元,居民医保基金收入1.06万亿元;2024年新版国家医保药品目录共收载3159种西药和中成药。 2023年中国人均预期寿命增至78.6岁, 全国孕产妇死亡率降至15.1/10万, 婴儿死亡率降至4.5‰, 各主要健康指标总体上已居于中高收入国家前列, 实现了人类历史少有的健康飞跃。尽管中国全民医保取得较大成效, 发展中的中国医保依然面临着参保未完全覆盖、参保质量有待提升、待遇公平性和保障水平有待提高、筹资机制不健全、基金统筹层次低,以及医疗费用快速增长、医保基金支出压力增加等问题。回首中国迅速实现了13亿人口的全民医保覆盖, 主要得益于中国政府致力于改善公民福祉的政治意愿、不断增长的经济实力和强有力的财政支持、广泛的公众支持、因地制宜地学习国际经验以及医保信息化的快速发展。未来还需精准识别未参保人员、提升参保质量, 推动建立公平统一的待遇保障机制, 健全稳定、可持续的筹资机制。 引言 1948年,联合国大会颁布《世界人权宣言》,明确了人人享有社会保障的权利,构成了当今国际社会保障体系架构的人权基础。从根本上说,全民健康覆盖是基于人权和人的现实需求提出的重要内容。1952年国际劳工组织的《社会保障（最低标准）公约》（第102号）规定了包含基本医疗保障在内的社会保障制度的最低要求。1969年《医疗和疾病津贴公约》（第130号）及其建议书（第134号）, 2000年《生育保护公约》（第183号）及其建议书（第191号）针对医疗、疾病和生育保障制定了更高的标准。2012年《社会保护底线建议书》（第202号）为第102号公约及其后通过的更高标准提供了补充, 提出弥合覆盖面差距并实现全民覆盖战略的两个维度, 即向未被覆盖人群的横向拓展覆盖面和向更高水平、更充分保障纵向拓展保障水平。国际劳工标准在社会健康保护领域确立了一系列的指导原则,包括全民保护、集体筹资、待遇的充足性、国家的主体责任等。早在1944年《医疗服务建议书》（第69号）中, 国际劳工组织