核心观点与关键数据
风险调整相关标准
- 自动冻结：2023 财年风险调整计划支付将被自动冻结 5.7%，但冻结资金将在 2024 财年用于支付发行商。
- 模型校准：2024 财年风险调整模型将使用 2018、2019 和 2020 财年 Edge 数据进行校准，但成人模型将仅使用 2018 和 2019 财年数据以消除 COVID-19 和公共卫生紧急状态带来的异常变化。
- HCC 调整：将继续反映针对丙型肝炎药物的特定市场价格调整，以承认与新和通用丙型肝炎治疗相关的价格变化。
- 性别焦虑 HCC：HHS 正在征求关于引入性别焦虑 HCC 的意见。
- 模型因素：将从 2024 财年起将 HCC 18 胰腺移植状态和 HCC 183 肾脏移植状态/并发症分组，以及儿童模型中 HCC 18 和 HCC 183 与 HCC 34 分组。
- 成本分摊减少调整：将维持 2019-2023 财年通知中最终确定的成本分摊减少调整，包括马萨诸塞州所有包装计划的 1.12 调整。
- 模型性能：HHS 发现 R 平方统计量和预测比率均落在已发表的并发风险调整模型估计值的范围内。
- 州付款转移公式：没有提出改变 2021 财年付款通知中概述的 2022 财年及以后的州付款转移公式。
- 高成本风险池参数：没有提出改变高成本风险池参数（将保持 100 万美元的阈值和 60% 的共付率）。
- 州灵活性取消：HHS 提出取消州请求减少风险调整转移的灵活性，因为这与“继续加强美国人获得负担得起、高质量医疗保险的途径”行政命令不一致。
- 数据要求：从 2023 财年起，将收集合格小型雇主健康报销安排 (QSEHRA) 指示器，并从 2025 财年起，发行商将必须使用可用来源填充 QSEHRA 字段。
- Edge 数据提取：从 2023 财年起，将从 Edge 服务器中提取计划 ID 和评级区域数据元素，以改进风险调整计划的分析。
- 用户费：2024 财年风险调整用户费为每成员每月 0.21 美元，仅适用于计费成员月份。
- 数据验证：HHS-RADV 材料性阈值将从 1500 万美元的年度保费总额改为 3 万计费成员月份，从 2022 财年起生效。
- 终止政策：将终止 HHS-RADV 不调整退出市场发行商的风险转移的政策。
- LLPC 和非 Edge 主张：将从 2022 财年起终止终身永久性状况 (LLPC) 清单和 HHS-RADV 中使用非 Edge 主张。
- 差异和申诉流程：将缩短确认第二次验证审计 (SVA) 结果或提交差异报告的期限，从 30 天缩短到 15 天，从 2022 财年起生效。
- Edge 差异材料性阈值：将修订 Edge 差异材料性阈值，以与 2022 财年付款通知前言中最终确定的阈值一致。
交易所建立标准
- 蓝图批准时间表：要求州在开售之前获得或获得有条件批准的交易所蓝图，如果是过渡到 SBE-FP 或 SBE。
- 协助人员：撤销禁止导航员、认证申请顾问和非导航员协助人员在 FFE 和某些州交易所使用非主动手段提供注册援助的规定。
- 代理人、经纪人：允许州允许代理人、经纪人和网络经纪人协助合格的个人、合格的雇主或合格的雇员注册 QHP。
- 资格标准：交易所不再需要（也不允许）在申请人“未提交和核对”状态一年后确定其是否有资格获得 APTC。
- 收入数据验证：如果 IRS 没有提供收入数据，交易所将需要接受申请人或参保人对其预计年度家庭收入的自我陈述。
- 年度资格重新确定：允许交易所修改重新注册层次结构，以便有资格获得 CSRs 但没有做出积极计划选择的参保人可以重新注册到银色级别的 QHP，前提是银色级别的 QHP 具有等于或低于 APTC 的保费。
- 特殊注册期：澄清只有税收家庭中的一个人需要符合特殊注册期 (SEP) 的条件，整个家庭才有资格。
- 其他 MEC 损失：允许交易所为失去 MEC 的合格个人提供较早的覆盖范围生效日期。
- Medicaid 或 CHIP 损失：允许交易所实施一项新规则，允许失去 Medicaid 或 CHIP 覆盖范围的消费者最多有 90 天的时间报告 MEC 损失并符合 SEP。
- 计划显示错误：将“成本分摊”包括在计划显示错误中，并允许其他人（例如发行商或州监管机构）证明材料错误。
- 终止注册或覆盖范围：禁止在计划年度结束之前因未成年子女达到最高年龄而终止其覆盖范围。
平台标准
- 用户费：2024 财年 FFE 和 SBE-FP 的用户费率分别为保费总额的 2.5% 和 2.0%。
- 保费调整：不提出改变确定保费调整百分比、要求贡献百分比、最高年度成本分摊限制和减少最高年度成本分摊限制的方法。
- 标准计划选项：将不再包括非扩展青铜金属级别的标准化计划选项，并要求 FFE 和 SBE-FP 发行商在所有产品网络类型和金属级别（除非扩展青铜级别外）提供标准化 QHP 选项。
- 非标准计划选项限制：将发行商可以提供的非标准化计划选项数量限制为每个产品网络类型和金属级别（不包括灾难性计划）两个，在计划区域。
- 有意义差异标准：正在考虑重新引入有意义差异标准，以限制非标准计划选项的数量。
- QHP 率和福利信息：要求交易所认证的独立牙科计划 (SADP) 使用参保人在生效或续保日期的年龄进行评级和资格目的。
- 独立牙科计划保证费率：要求交易所认证的 SADP 提交保证费率。
- QHP 计划和计划变体营销名称：QHP 计划名称和计划变体营销名称应与计划和福利模板以及 healthcare.gov 上显示的信息一致，并且不应包含误导消费者的信息。
- 不使用提供商网络的计划：所有 QHP、SADP 和 SHOP 计划都必须使用提供商网络，并符合网络充分性和基本社区提供商 (ECP) 标准。
- 基本社区提供商：将 FFE 中的可用独立 ECP 类别和提供者类型从六个增加到八个，以扩大低收入和医疗保健服务不足消费者的医疗服务获取。
- 终止覆盖范围或注册：为通知付款拖欠设立及时性标准，并要求保险公司及时发送通知。
- 报告截止日期：简化报告截止日期，始终为适用计划年度结束三年后。
- 行政申诉：允许 CMS 行政官员在司法审查之前审查交易所资格申诉决定。
