主要医疗保健止损保险公司市场驱动因素和趋势

2017–2022 年法定财务结果

• 停损保险市场保费收入增长显著，2022 年达到 316 亿美元，年增长率为 13.4%，主要受保费单价上涨和参保人数增加推动。
• 索赔成本增长速度超过保费收入，导致损失率恶化，从 2017 年的 78.5% 上升至 2022 年的 84.1%。
• 不同类型的停损保险公司增长情况不一，大型全国性医疗保险公司、蓝十字公司和大型直接自付公司市场份额有所下降，而大型全国性医疗保险公司、蓝十字公司和大型直接自付公司市场份额有所上升。

停损保险市场环境和趋势

• 医疗成本持续上升，通货膨胀压力下，雇主积极寻求替代方案控制成本，自付计划数量不断增加。
• 自付计划中，选择停损保险计划的雇主比例约为 96%，但大型团体（超过 20,000 名参保人）的比例下降至 50%。
• 团体 captives（团体 captives）的使用越来越受欢迎，尤其是在中小型企业中， captives 可以帮助雇主更好地管理风险和降低成本。
• 平价资金计划（level funding programs）为中小型企业提供了一种替代方案，通过支付固定月度金额来稳定医疗成本。

高额索赔趋势

• 索赔金额超过 100 万美元的索赔数量在过去五年中增长了 34%，超过 200 万美元的索赔数量增长了 62%，超过 500 万美元的索赔数量增长了 275%。
• 高额索赔的主要成本来源是新生儿/围产期索赔以及复杂疾病索赔，这些索赔通常涉及昂贵的专科药物和疗法。
• 研究发现，在最高索赔额阈值（超过 100 万美元）以上，注射药物、成人保健和透析服务的成本占比最高。

医疗保健和大型索赔高级分析应用

• 高级分析和机器学习技术在医疗保健行业越来越受欢迎，可用于识别高风险成员、管理大型索赔和改进医疗保健服务。
• 常见的高级分析应用包括会员/计划价值评估、保单持有人和会员流失、风险调整和人口健康分析。
• 在建模大型索赔时，需要解决类别不平衡问题，常用的技术包括重采样（欠采样和过采样）。
• Oliver Wyman 采用多种技术来开发预测模型，包括特征选择、聚合交易数据和补充数据源，以提高模型的准确性和可解释性。