背景与目标
世界心脏联合会开展了一项制定一系列路线图的倡议，旨在促进国家政策和卫生系统方法的开发，识别在低收入和中等收入国家（LMIC）中有效预防、检测和管理心血管疾病（CVD）的潜在障碍，并提供克服这些障碍的策略。该路线图重点关注升高的血液胆固醇，这是心肌梗死、中风和周围动脉疾病的主要危险因素。目标是为LMIC提供指导，以利用世界卫生组织（WHO）全球行动计划框架来开发或更新国家非传染性疾病（NCD）计划。
现状与挑战
尽管有强烈证据表明胆固醇水平在CVD的初级或二级预防中的重要性，以及他汀类药物在降低胆固醇和降低CVD风险方面的有效性，但在全球范围内，高胆固醇的检测、治疗和管理仍存在差距。潜在的障碍包括实验室设施或受过培训的专业人员不足，胆固醇管理不善，普通人群和医疗专业人员对家族性高胆固醇血症（FH）认知度低，以及患者家庭负担不起他汀类药物，以及对持续服用降低血脂药物重要性的认识不足。
解决方案
潜在解决方案包括现场测试、提供免费或补贴的降低血脂药物，以及通过短信提醒等方式提供的治疗依从性支持。国家层面应确定卫生系统干预的优先事项，并在具体背景下评估所提方案的可操作性和有效性。本路线图提出的许多解决方案可能适用于其他心血管疾病，并提供了在LMIC中整合CVD护理的机会。
方法
通过审查已发表的指南和研究论文，并与由LMIC胆固醇临床管理和卫生系统研究专家组成的委员会进行咨询，本路线图确定了以下内容：
- 通过检测、治疗和管理升高胆固醇和家族性高胆固醇血症（FH）来预防心血管疾病（CVD）的初级、二级和三级预防的关键干预措施；
- 这些干预措施实施中的差距（知识与实践差距）；
- LMIC中治疗升高胆固醇的卫生系统障碍；
- 克服这些障碍的潜在策略。
一级预防
风险评估
传统上，CVD的一级预防主要关注“单一风险因素”方法，但这种方法已经在所有当代CVD预防指南中逐步被基于一定时期内发展CVD的绝对风险的“总体风险方法”所取代。绝对风险水平在定义“高风险个体”以资格适用初级预防（包括使用药物治疗）中有所不同。
胆固醇测量与管理
现有的大多数全球数据都指的是总血液胆固醇（TC），但本路线图将反映越来越多关于特定胆固醇亚型风险的证据，例如，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），或载脂蛋白B ([apo B]；LDL-C中的主要蛋白质）与载脂蛋白A1 ([apo A-I]；高密度脂蛋白胆固醇 [HDL-C]中的主要蛋白质）的比率。传统上，胆固醇是通过测量8小时空腹后的血液样本来测量的；然而，最近的研究表明，这些空腹测量与非空腹测量基本上无法区分。因此，更近期的指南建议，非空腹血液样本足以用于测量胆固醇水平。
药理学治疗方案
他汀类药物作为首选方案，达到最高水平建议或最高可耐受剂量以达到目标。依泽替米或胆汁酸结合树脂可作为一线附加治疗。PCSK9抑制剂可作为二线治疗方案在高危患者中，一个目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平持续<2.0毫摩尔每升或>50%LDL-C的降低。
二级预防
家族性高胆固醇血症（FH）
FH是一种遗传性缺陷，阻碍了LDL的正常清除，导致血液中LDL的积累。FH的患病率普遍被认为大约为1:500，但最新的研究表明，在一些人群中，患病率可能高达1:200。FH在全世界范围内未被充分检测和治疗。
药理学治疗方案
在二级预防中，患者应接受高强度的他汀类药物治疗（如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀），并使用适当的剂量。与一级预防类似，虽然治疗监测是理想的选择，但在一些资源有限的地区可能并不可行。当二级预防的监测不可行时，可以使用高剂量（或中等剂量）的他汀类药物。
障碍与解决方案
障碍
在治疗胆固醇以预防CVD和早发性心血管疾病家族史（FH）方面可能遇到的阻碍包括：
- 患者层面的障碍：贫困或偏远地区人群难以获得健康设施，患者难以负担他汀类药物，患者对他汀类药物治疗的依从性重要性的认识不足，患者对他汀类药物治疗的副作用过度担忧，频繁性不足的随访或治疗依从性支持，人群中缺乏对家族性高胆固醇血症（FH）及其风险因素的认识。
- 医师层面的障碍：医师对心血管疾病（CVD）风险筛查和预防的重要性认识不足，医师在治疗方面的教育/培训不足，医师在监测治疗方面能力不足，患者难以获得健康专业人士的随访和支持以促进依从性，医师和普通人群中缺乏对FH及其风险因素的认识，医师在诊断和管理FH患者他汀类药物方面的能力不足。
- 医疗体系层面的障碍：缺乏筛查项目或筛查项目不理想，大规模测量血液胆固醇水平设施短缺，尤其是在农村地区，生活方式改变的环境障碍（例如，食物不安全，缺乏体育锻炼的选择，烟草营销），多个复杂（有时相互矛盾）的临床指南。
解决方案
潜在解决方案包括：
- 筛查和风险分层：采用经济、易于使用的检测技术（例如，胆固醇检测条）进行床旁检测，通过必要时使用非实验室基础的风险评分，由培训过的社区健康工作者进行风险分层，以提高筛查率并减轻高级培训卫生专业人员的负担。
- 胆固醇管理的治疗启动：制定简化指南，明确通过胆固醇管理治疗CVD风险的对象和方法，对全科医生和非血脂专科医生进行持续医学教育，以提高开具他汀类药物治疗的技能和信心，包括FH。
- 胆固醇管理治疗的终身依从性：通过免费或补贴药物提供，免除药品税，确保他汀类和非他汀类药物治疗的可负担性，通过当地仿制药生产和监控库存短缺，确保药房和医疗设施中有胆固醇管理治疗药物，通过增加每次就诊分发的药品数量来减少重复处方的等待时间，探索使用短信提醒和支持患者遵守治疗的新型干预措施，让药剂师和非医生卫生工作者参与患者支持和咨询，以帮助患者遵守药物治疗，探索在特定高风险群体（例如，心肌梗死后、糖尿病患者）中使用复合药片（包括阿司匹林、β-阻滞剂、他汀类药物和ACE抑制剂）的应用。
结论
已知有效的策略存在，用于检测、治疗和管理高胆固醇和FH，但在许多资源匮乏的环境中有实施障碍。国家层面应确定卫生系统干预的优先事项，并在具体背景下评估所提方案的可操作性和有效性。本路线图提出的许多解决方案可能适用于其他心血管疾病，并提供了在LMIC中整合CVD护理的机会。
