巴基斯坦卫生融资体系评估：为国家和次国家卫生融资战略对话提供经验基础政策简报2025

授权公开披露 加速推进并实现全民健康覆盖（UHC）已成为巴基斯坦政府（GoP）近年来健康领域政策议程中的核心目标。无论是中央政府还是各省，巴基斯坦的国内政府均已通过《国家健康愿景2016-2025》及其他关键政策文件，一致重申了其在全国范围内将UHC和基本医疗服务作为优先事项的共同承诺。 作为回应，联邦和省级政府启动了关键的全民健康覆盖（UHC）和初级卫生保健（PHC）相关干预措施。首先，巴基斯坦成为了疾病控制优先级3（DCP3）框架的早期采用者，并与DCP3秘书处和世界卫生组织（WHO）合作，首次实施了一项优先的基础卫生服务包（Essential Package of Health Services, EPHS）。另一个主要项目由联邦政府领导，并已被省级政府采纳，是社会健康保护计划（Sehat Sahulat Program, SSP）。该计划是一项税制资助的方案，为符合条件的低收入人群（每日收入低于2美元的家庭）提供住院医疗服务的无现金覆盖。EPHS和公共卫生保险方案是两项有希望的发展，它们共同有可能扩大健康覆盖面、增加现有的卫生财政资源池，并提高公共健康支出的效率。每项计划都有助于实现一个迄今为止在卫生和人类发展成果方面表现令人担忧的卫生融资系统中的更广泛目标。然而，面对远高于当前卫生支出的资金需求以及特别动荡的近期宏观经济环境，巴基斯坦政府（GoP）可持续资助关键的UHC优先事项的能力变得极为不确定。 accordingly——从全民健康保险（UHC）的卫生融资角度来看，联邦国家卫生服务、监管与协调部（MoNHSRC）和省级卫生部门需要共同理解哪些类型的融资改革是必要的，以资助并扩大省级社会健康保险（SHI）计划以及区级EPHS包的规模。为了帮助满足巴基斯坦政府（GoP）明确的分析需求，本执行简报提供了关键证据和研究的政策导向性摘要。巴基斯坦卫生筹资系统评估报告 - 本身是世界银行在巴基斯坦更大的方案分析服务项目的一部分。 在随后的页面中，我们提供了巴基斯坦分权卫生融资系统在体制性改革方面的优势和关键次国家层面改革机会的总结。本《卫生融资系统评估》（HFSA）政策简报可作为巴基斯坦决策者的基准参考：省级和联邦卫生部门负责人可以利用这里综合呈现的四个主要省份及联邦政府的卫生融资评估结果，作为制定协调一致的高绩效卫生融资改革策略的基础。 必须认识到，每年人均健康支出的绝对水平以及公共卫生支出的水平在每个省份仍然很低。如图1所示，当前支出水平（以2020年美国美元计）相当于信德省约10.3美元、旁遮普省约10.0美元、俾路支省约8.7美元以及开伯尔-普什图省（KP）约7.8美元。将这些数字与国际情况进行比较，南亚地区（SAR）2017年的平均每人人公共卫生支出为17.5美元，而低收入国家（LMIC）组别的平均值为27.1美元。1因此，巴基斯坦目前没有一个省份达到人均公共健康支出的区域平均标准SAR，该国的人均公共健康支出仍仅为低收入国家平均水平的一半左右。 尽管从绝对值来看支出较低，但巴基斯坦公共卫生融资增长长期停滞的趋势似乎已发生了根本性转变。人均公共卫生支出在2006财年到2011财年间仅增加了200卢比，但在2011财年到2018财年间却增加了约1000卢比。虽然各省的增长情况可能不完全一致，但总体上变化显著。然而，值得注意的是，各省人均卫生支出的差异（2019财年的人均差距接近400卢比）仍然相当显著。因此，下一个政策相关的问题便是，是什么因素驱动了这一新的卫生融资趋势？ 历史公共卫生支出的分解分析提供了明确的证据，表明增加政府预算中健康支出的比例——即重新优先考虑——显著促进了人均公共卫生融资水平的增长，无论是省级还是国家级。这表明虽然每个省份的公共预算中健康支出的比例都有显著增加，但在省级和联邦卫生部门，继续进行健康方面的重新优先考虑仍应是一个政策选项。 虽然重新优先级排序的理由非常明确，但使用各省公共支出数据进行的健康投入产出评估强烈建议，效率导向的改革是必要的步骤，并且必须与任何未来重新优先级排序的努力同时进行——如果不是在此之前。这是因为，在公共卫生部门存在支出低效的情况下，增加优先级的论点很可能在预算谈判中无法获得通过，除非有明确的计划来克服现有的支出瓶颈。这可以从开普省（KP）和旁遮普省（Punjab）儿童完成免疫接种覆盖率几乎相同（均为75%），尽管KP的人均卫生支出比Punjab或信德省（Sindh）少约20%，这一事实中得到体现。同样，信德省在消瘦发病率和新生儿母亲产后咨询利用率方面拥有明显更好的健康指标，尽管其人均卫生支出与旁遮普省大致相同，仅比俾路支省多约1美元。 虽然健康结果总是多重决定的——取决于社会条件以及从贫困和就业状况到性别和识字率等各种因素——各省之间健康结果的高度差异性表明，在省级和国家级层面存在提高效率的机会。通过优化资源配置战略，可以在实际实现的健康结果水平上产生显著差异。 进一步分析支出效率 ， 很明显 ， 巴基斯坦的支出有限关于 PHC (人均 16 美元) ， 需要将省级预算重新分配给 PHC ， 以有效地实现 UHC 目标。 目前，旁遮普省和信德省在其总体卫生支出中分配了最大的比例用于“前线”或初级和公共健康支出，分别为16.8%和12.1%。相比之下，开普省（KP）将大约6%的预算分配给初级和公共卫生服务。因此，增加初级和公共健康支出在总卫生支出中的比例应该是所有省级政府的目标。然而，同样重要的是要识别出能够实际增加预防性初级卫生保健预算分配的机制。 为了实现这一目标，省级层面采用和扩展基本药物制度（Essential Pharmacological Health System, EPHS）可以被视为一个有用的起点，有助于提高整体卫生融资效率并重新平衡支出以偏向初级卫生保健（Primary Health Care, PHC）。当前的EPHS是一种预算机制，通过该机制可以逐步释放资金用于前线卫生支出。与此相关，省级卫生部门和国家卫生部可以采取的具体行动之一是更新其会计科目表，以便更好地追踪PHC支出及其在公共卫生支出中的份额——这是理化卫生融资的一个关键指标。目前，衡量公共健康支出中PHC分配份额的最佳数据来源是政府预算数据。然而，目前很难通过现有的省级和联邦卫生预算分类来定义和追踪“前线”或“初级”护理支出。每个省级卫生部门都应推进公共财政管理改革，明确界定其现有预算分类中的PHC，并将这些定义提供给政策研究人员。然而，如果各省要通过进一步重新优先考虑和关注PHC支出来追求效率提升，那么问题就变成了：应采用什么机制来推动更具体的PHC融资？ 一个潜在的答案是，各省应推进并扩大地市级基本公共卫生服务（EPHS）和省级社会健康保护计划。这是因为，在COVID-19健康紧急状态之前，贫困群体中的灾难性医疗支出发生率就已经在不断上升。在各省中，导致自费医疗和灾难性医疗支出的最大因素是在医疗服务点药品/药物的成本，这些成本主要发生在私立诊所和药店。通过公共社会健康保险覆盖门诊和初级保健服务，而该保险体系已经能够涵盖私营部门提供者，因此可以直接针对自费药品支出进行干预。此外，扩大基本公共卫生服务可以对巴基斯坦继续面对日益加重的非传染性和慢性疾病负担产生积极影响，这些疾病需要长期的慢性治疗和药物管理。 然而，重新平衡支出向初级卫生保健（PHC）倾斜的要求中一个重要的细微差别在于，在当前公共卫生系统的结构下，由于预算体系是基于历史确定而非需求和/or绩效确定（相比之下），一些地区实际上可能需要额外的医院/三级卫生保健支出才能提高效率（详见下方案例）。尽管第18修正宪法后对卫生融资结构进行了重大改革，但仍“没有正式且明确的公式来分配预算给公共设施。资源分配主要基于历史模式以及政治和其他因素的影响，包括一些非正式的绩效和患者负担评估。” 分配给城市和农村卫生设施的资源差异很大。 ”2没有基于需求的最终基于性能的预算分配，将难以在巴基斯坦卫生系统中进行必要的基础设施投资和预算重新分配，以提高区级卫生融资效率。 案例示例 ： RAWALPINDI 和 SARGODHA 在当前的预算方法下，两个在其他方面相似的地区公共卫生支出可以存在巨大差异。例如，拉瓦尔品第（人口约540万）和萨戈达（人口约370万）有很多相似之处，但拉瓦尔品第在2018年的卫生支出为近80亿巴基斯坦卢比，而萨戈达的支出总额仅为16亿巴基斯坦卢比——相差四倍之多。这一差异的一个关键原因是拉瓦尔品第的卫生基础设施更侧重于三级医疗，而萨戈达则更倾向于初级医疗服务——每10万人中有3.2个基本卫生单位对1.8个，以及每10万人中有0.4个农村卫生诊所对0.2个。因此，拉瓦尔品第在许多与初级医疗服务和人口健康无关的卫生结果指标上表现优于萨戈达。鉴于三级医疗服务的相对过剩和初级医疗服务设施的不足，可能是因为可以在较低层级、较低成本的设置中管理的护理被重新导向到了更高成本的护理设置。第二个原因可能是省级预算过程本身：如果过去的支出是未来分配的核心组成部分，那么较高的成本将自动导致未来预算分配的增加。从这一比较中得出的关键结论是，巴基斯坦的区级卫生系统在结构上是不平衡的，这导致了不同地区之间卫生支出的巨大差异。 最终，当前主要基于历史支出的省级卫生预算分配体系很可能在区级和省级层面加剧卫生融资的低效率。可能需要像罗瓦尔普indi这样的地区将更多新支出重点转向基层医疗机构，而像萨戈德哈这样的地区则可能需要额外资源以投资于三级医疗服务。 关于健康公平性问题，各省份过度依赖个人自付费用（OOP）支出来 financing 健康care 仍然是关键的公平性关切。全国范围内，个人自付费用占当前卫生支出的比例非常高（60%），最新的国家卫生账户数据显示，各省的个人自付费用比例从俾路支省的54%、开普省的64%，到伊斯兰堡的68%不等。这些高水平的个人自付费用远高于低收入和中低收入国家的平均水平（48%），甚至高于世界卫生组织建议的15-20%的目标范围。由于高个人自付费用，巴基斯坦其他重要的财务保护指标，如灾难性和致贫性医疗支出，也受到了影响。 最终，这些数据表明，MoNHSRC和省级卫生部门应继续将政策重点放在通过扩大社会保护计划（SSP）和实施新的区级公共卫生系统（EPHS）来加强社会保护方面。尽管在分权后的时期，各省的人均自费支出（OOP）占总卫生支出的比例有所改善，但在每个省中，这一比例仍然超过55%（见表1）。从国际角度来看，各省的人均自费支出占总卫生支出的比例都高于低收入国家和中低收入国家的平均水平。这意味着降低人均自费支出的比例必须成为各省的核心卫生融资政策。从公平性的角度来看，下一个重要问题是如何理解人均自费支出的子驱动因素。因此，相关政策问题变为：是什么推动了人均自费支出的增长，以及这些驱动因素如何以不同的方式影响不同的人群？ 巴基斯坦全国及各地区的患者在门诊和住院支出中，单一的关键驱动因素是药品和疫苗相关成本。如同在各省观察到的门诊自费比例相似性一样，推动门诊和住院支出的主要驱动因素几乎没有差异：在每省乃至整个巴基斯坦，药品/疫苗作为成本类别占了绝大多数的门诊和住院健康支出。在俾路支省，所有门诊和住院健康支出中药品所占的比例接近40%，而在旁遮普省则最高，达到了近54%。然而，在所有情况下，次级贡献者——通常是医生费用——与药品相比，最多也只相差不到30个百分点。因此，通过针对性的卫生融资计划来解决药品的可负担性和可获得性，可以在每个省份成为高影响力的干预措施。 尽管近期的全民健康覆盖（UHC）举措具有巨大的积极潜力，但为了确保未来几年这两种举措在财政上可持续，迫切需要额外的资金。基于成本估算研究， 完成由DCP3秘书处编制的包涵所有必要高优先级干预措施的套餐，在巴基斯坦的人均成本约为25.4美元；而如果包含少量中优先级干预措施，人均成本将上升至超过28.0美元。3然而，巴基斯坦的人均公共卫生支出目前约为14美元——远低于实现全民公共卫生体系（Expanded Pu