增加镰状细胞病基因治疗的使用将如何影响联邦预算

12 月 | 2024 患者。每种疗法的标价超过200万美元，且涉及一次性治疗，尽管该治疗过程耗时较长并存在安全风险。对于通过这些疗法成功治疗的患者，未来医疗费用可能得以避免，但关于这些疗法对健康、寿命及医疗支出的长期影响的信息尚未可用。 Summary基因疗法通过替换或修改导致疾病的基因来改变人 类细胞。这些疗法仍相对新颖，主要用于预防、治愈或治疗特定疾病的症状。在本报告中，预算办公室讨论了如何估算旨在增加镰状细胞病（SCD）基因治疗使用量的政策对预算的影响。预算办公室重点关注SCD，因为最近有两款新的基因疗法得到了批准用于其治疗，并且已经有少量患者在临床试验之外接受了这些疗法的治疗。1基因疗法在研药物针对多种疾病，包括癌症、心脏病和遗传性疾病。2 评估将增加该治疗使用的政策的预算影响 CBO尚未估计任何特定政策对基因疗法治疗SCD使用所产生的联邦预算影响。四个关键的预算影响类别如下： 在美国治疗镰状细胞病的基因治疗 治疗成本的变化，这主要取决于患者数量以及平均治疗成本相对于现行法律下的支出水平的变化； SCD 是美国最常见的遗传性血液疾病之一，影响约10万人。超过90%的SCD患者是非 Hispanic 黑人或非洲裔美国人。由于是由单一基因突变引起的，SCD 是进行基因治疗的理想候选对象。当一个人的氧水平较低时，这种基因突变会导致红血细胞变成硬化的镰刀形细胞，并在血管中聚集，阻塞血液循环，引起剧烈疼痛，并可能导致严重并发症。这些事件通常被称为疼痛危机。SCD 会将个体的预期寿命缩短约20年，患有SCD的人的医疗费用远高于平均水平。 其他常规效应，即不考虑经济规模变化的影响而产生的联邦支出变化效果（如因健康状况改善和残疾率降低而节省的资金）； 人口变化影响，包括因治疗而导致人们寿命延长期间所获得的利益成本和所收集的收入； 动态效果，包括传统效应、人口变化效应以及所有由于经济体规模变化而引起的支出和收入的其他影响。 在当前的标准治疗下，镰状细胞病的治疗主要集中在症状管理及疼痛危机的治疗。尽管造血干细胞移植可以治愈镰状细胞病（SCD），但许多患者难以找到合适的供者。最近获批的两种基因疗法——Casgevy和Lyfgenia——有可能为更多患者带来治愈的希望。 财政部评估旨在扩大基因治疗治疗SCD政策的预算影响的方法将与该机构评估增加肝炎C治疗、扩展医疗保险覆盖抗肥胖药物以及促进疾病预防的政策措施的方法一致。3 用于治疗多发性骨髓瘤、淋巴瘤、其他癌症、遗传性血液疾病（包括β-地中海贫血和镰状细胞病），以及几种罕见的儿童神经系统疾病。4根据一项分析，2023年全球细胞和基因治疗的支出为59亿美元，其中62%（即37亿美元）的支出发生在美国。5（细胞疗法涉及将具有必要功能的基因修饰细胞转移到患者体内。相比之下，基因疗法则是将遗传物质转移到患者自身细胞中。）截至2020年底，有超过600种细胞和基因疗法处于临床试验阶段，有估计认为FDA到2032年将批准66种新型基因疗法。6 什么是基因疗法 ？人的基因包含制造对健康至关重要的蛋白质的指 令。基因突变，即基因的变化，可能导致蛋白质缺失或功能不正常。基因突变可能引起多种遗传性疾病，如镰状细胞病、囊性纤维化和血友病等。 基因疗法通过替换或修改致病基因来预防、治愈或治疗疾病的症状。由于它们能够针对特定基因，因此这些疗法非常适合治疗由单一基因突变引起的家庭遗传疾病。根据疾病的不同，接受基因疗法的细胞可以产生功能性酶或蛋白质、增强患者的免疫系统，或者靶向并摧毁癌细胞。与传统疗法（如手术或处方药物）不同，基因疗法会改变一个人的基因组成，并在许多情况下解决特定疾病的根源问题而非仅仅治疗其症状。 美国的镰状细胞病镰状细胞病是一组由基因突变引起的遗传性血液 疾病，该突变使得红血细胞在低氧暴露时变得脆弱、硬化并呈镰刀形。正常情况下，红血细胞是圆形且柔韧的，能够容易地通过血管。在镰状细胞病（SCD）患者中，镰刀形的红血细胞会堵塞血管，导致剧烈疼痛，并在某些情况下引发严重的不良后果，如中风或心脏病发作。其他并发症包括维生素缺乏、由于贫血导致的生长和青春期延迟、血栓、妊娠问题以及慢性或长期疼痛。估计镰状细胞病会减少一个人的预期寿命约20年。在美国，大约有10万人患有镰状细胞病，其中超过90%的人是非西班牙裔黑人或非洲裔美国人。7新生儿 SCD 筛查发生在每个州 ， 使早期发现和治疗。8 基因疗法是如何工作的 ？ 基因疗法通过多种方式发挥作用。一些疗法通过失活或“关闭”特定的遗传开关来改变患者现有的DNA，从而抑制特定疾病的产生（称为基因沉默），或者通过编辑有缺陷的基因以恢复正常功能（称为基因编辑）。基因编辑领域的领先技术是CRISPR/Cas9，它能够选择性地修改遗传物质。其他基因疗法则通过用新的遗传材料替换特定的DNA序列，以恢复或改善基因功能，从而减缓疾病进展。通常情况下，基因疗法无法逆转由疾病引起的现有症状或并发症。 根据当前的护理标准如何治疗 SCD ？ 某些基因疗法为此前几乎没有治愈方法的疾病提供了治愈的前景。与许多传统治疗方法不同，后者通常需要患者一生中持续的临床护理，基因疗法在某些情况下可能只需进行一次治疗过程——尽管治疗过程需要几个月的时间来准备和实施。目前尚无关于基因疗法长期临床结果的信息，但临床试验中接受治疗的人员的证据表明，这些疗法能够提供减少患者未来医疗使用和支出的好处。 一些新生儿在仅三个月大时就开始出现镰状细胞病（SCD）的症状，且可能在孩子一岁之前就开具管理该疾病的药物。随着年龄的增长，镰状细胞病患者可能会经历不同的、更为严重的一系列医疗问题——如中风或肺、肾、脾和肝等器官组织因缺氧而受损。9对于大多数SCD患者，治疗主要包括症状管理，包括输血和药物治疗。除了用于缓解疼痛的药物外，还有可以帮助预防疼痛危机的药物，但这些药物并不能根治疾病，且需要长期服用。10由于对长期安全的担忧 ， 这些药物的使用一直很低 有多少基因疗法正在使用或正在开发中 ？ 截至 2024 年 11 月 ， 美国食品和药物管理局(FDA) 已批准 23 种基因疗法 急诊就诊的个体可能被收治入院或在现场接受治疗后出院。在2021年，对于Medicare参保人员的相关溶血性尿毒综合征（SCD）急诊就诊中，有36%导致了住院，而Medicaid参保人员的急诊就诊中有29%导致住院，商业健康保险参保人员的急诊就诊中有32%导致住院。 暴露和其他因素 ， 如患者之间的有效性差异。11 SCD 患者的保险范围和医疗保健支出 SCD患者主要由政府健康保险覆盖。与许多慢性疾病类似，SCD需要密集的医疗服务，导致高昂的成本。关于SCD患者健康保险覆盖率的信息有限，但估计表明，约有一半的SCD患者由Medicaid覆盖，另有11%的患者由Medicare覆盖；一些患者同时被这两种计划覆盖。15（ Medicaid 是一项由联邦和州共同资助的计划，为符合条件的低收入和资源有限的人群提供健康保险。 Medicare是一项联邦保险计划，为符合条件的 65 岁及以上人员以及某些未满 65 岁的残疾人员提供覆盖。） 大约10%到15%的镰状细胞病（SCD）患者符合干细胞移植的条件，而目前的标准治疗方法中唯一的治愈方法就是干细胞移植。12符合移植条件的患者必须有一位匹配的血缘亲属捐赠者，并且病情严重到足以抵消移植带来的重大风险（包括生命威胁的并发症，如感染和器官损伤）。干细胞移植的总费用约为40万美元，但会根据医院的位置、患者的住院时间及其他相关因素而有很大差异。13 只有部分符合条件的患者接受移植。这是因为存在潜在的安全风险、确定最佳移植时机的挑战以及该程序的成本问题。有关接受移植患者数量的数据有限，但有估计数据显示，截至2014年，仅有约1200名镰状细胞病（SCD）患者接受了干细胞移植。14对于大多数 SCD 患者 ， 无法治愈。 急诊就诊数据与覆盖率估计一致。2021年，镰状细胞病（SCD）患者共进行了约405,000次急诊访问，其中超过30%的访问导致了住院治疗。近一半的患者（195,080例）由 Medicaid 保险覆盖，另有四分之一多一点（96,417例）由 Medicare 保险覆盖，近五分之一（75,741例）拥有商业健康保险。剩余的大约5%由其他政府项目覆盖（见图1）。 工人因工伤、TRICARE/CHAMPUS、CHAMPVA或Title V而获得赔偿，或者自费支付。SCD患者平均每年住院或急诊就诊2至3次，其中18至30岁由Medicaid或Medicare覆盖的患者的比例最高。16Higher health care use leads to higher health care costs among individuals with SCD compared to those without the disease. 一项最近的系统性回顾研究发现，患有SCD的个体与未患SCD的个体相比，住院、急诊室和家庭健康服务的成本更高。17 干细胞被收集 ， 它们在实验室中经过几个月的修改。 一旦修改完成，患者将接受为期四到六周的住院治疗，期间包括“条件化”化疗以消除带有镰状细胞特征的干细胞，并为植入修改后的细胞腾出空间。随后进行修改后细胞的重新植入，并进行后续监测。21化疗或Lyfgenia或Casgevy输液引起的并发症可能会延长治疗周期。随访评估预计将持续长达15年。22这两种疗法旨在作为一次性治疗。有关安全性和长期结果的数据尚未可用，但成功接受青少年治疗的患者可能在整个生命周期内避免严重的且昂贵的疼痛危机。 在2021年的Medicaid参保者中，SCD患者平均每年总花费为22,600美元，超过所有Medicaid参保者平均花费（9,175美元）的两倍。对于最严重的SCD病例的Medicaid参保者，这些病例可能占符合基因治疗资格者的大部分，其年花费最高可达200,000美元，主要由多次住院和平均25次急诊室就诊驱动。18随着疾病患者年龄的增长 ， SCD的成本随着时间的推移而增加。19除了承担高昂的医疗费用外，许多镰状细胞病（SCD）患者还具有较低的工作能力。频繁的住院治疗和输血需求使得许多镰状细胞病患者及其护理人员无法工作或工作效率降低。20 Lyfgenia 和 Casgevy 以不同的方式修饰干细胞： 利福吉尼亚使用一种生物工程病毒（称为病毒载体）将血红蛋白基因的工作副本传递给患者的干细胞。移植回患者体内后，修改后的干细胞会产生健康的血红蛋白，从而产生正常的红细胞并防止镰状细胞病（SCD）的并发症。 基因疗法治疗镰状细胞病 卡斯盖维是首款获得FDA批准的使用CRISPR/Cas9基因编辑技术的疗法。该技术用于编辑患者干细胞中的故障血红蛋白基因，从而使修改后的干细胞在移植回患者体内时能够产生健康的红细胞。23 在2023年12月8日，FDA批准了首款用于镰状细胞病（SCD）治疗的基因疗法——Lyfgenia和Casgevy，适用于12岁及以上有疼痛危机病史的患者。截至目前，这些疗法主要局限于临床试验中使用。与干细胞移植不同，基因疗法无需匹配的供体，因此这种治疗方法可以惠及更广泛的患者群体。 使用基因疗法治疗 SCD 根据两家产品的制造商Bluebird Bio（Lyfgenia）和Vertex（Casgevy），首批患者在2024年秋季接受了临床试验之外的治疗。24 uptake 率将受到治疗成本、治疗的时长和复杂性以及治疗长期效果证据的影响。提供治疗的能力及其在该治疗方面的经验也将影响这些疗法的使用。目前，只有某些医院被授权为镰状细胞病（SCD）提供基因治疗；在美国，有近 50 家获得认证的治疗中心为 Lyfgenia 提供治疗，超过 35 家被授权的治疗中心为 Casgevy 提供治疗。25 经批准的 SCD 基因疗法 使用Lyfgenia和Casgevy进行治疗涉及多个步骤，包括多次住院。首先，采