撒哈拉以南非洲的工作量和能力

11043 撒哈拉以南非洲的工作量和能力 对人力资源危机的根本性重新评估初级卫生保健 本杰明 · 丹尼尔斯 · 吉什努 ·达斯 · 罗伯塔 ·加蒂 · 安德烈斯 · 易昌 政策研究工作文件 11043 Abstract 这篇论文利用来自10个撒哈拉以南非洲国家、涵盖7,915家卫生设施的全国代表性调查数据，对全球初级卫生保健领域的人力资源危机进行了根本性的重新评估。该重新评估包含三个主要部分。首先，与那些认为普遍存在卫生人力资源短缺的观点相反，本文估计，中位数的初级卫生保健提供者每天接诊10.9名患者，并且花费不到两个小时。然而，不同卫生设施之间患者负担量的差异意味着大多数患者会访问更繁忙的设施，因此中位数患者的等待时间较长。其次，通过将14,367名个体提供者的病例量数据与医疗技能指标相结合，本文展示了提供者的病例量与医疗技能之间的相关性非常弱。因此，最 每个系统中称职的医生几乎与最不称职的医生一样可能被过度利用。第三，论文评估了由于病例量与能力之间观察到的相关性较低而导致的生产力损失程度，通过计算将最称职的提供者分配到最繁忙岗位所能带来的潜在质量改进来衡量。这样的转移可能会增加患者见到能够正确处理简单病例的提供者的可能性，提高4.5个百分点，或12%，但各国之间的差异较大。论文得出结论，在样本中的半数国家，存在大量称职但未充分利用的提供者；但在另一半国家，质量改进将需要全面改革培训基础设施和设施的空间分布。 caseloads 和能力在撒哈拉以南非洲地区的现状：对初级卫生保健人力资源危机的一次基本重新评估。 本杰明 · 丹尼尔斯1, Jishnu Das 2,3,*， 罗伯塔 · 加蒂4， 和 Andres Yi Chang5 34CentreforPolicyResearch, NewDelhi110021, 印度中东和北非首席经济学家办公室 ， 世界银行 ， 华盛顿特区 ， 20433 ，美国JEL 分类: I1, I11, I15, I18美国 ， 初级卫生保健 ， 撒哈拉以南非洲 ， 人力资源关键词 ： 卫生服务*通讯地址 ： jishnu. das @ georgetown. edu1HarvardT. H. ChanSchoolofPublicHealth, 677 亨廷顿大道, 波士顿, MA02115, 美国2麦凯特公共政策学院和沃尔什外交服务学院，乔治城大学，华盛顿特区 20057，美国5世界银行 ， 华盛顿 ， DC20433 ， 美国 亮点 • 我们利用来自10个撒哈拉以南非洲国家具有全国代表性的设施级调查数据估计了门诊量和提供者的专业水平。• 中位数的初级卫生保健提供者每天接诊10.9名患者，而每天接诊25.7名患者的提供者中位数为中等专业水平。• 在大多数国家中，门诊量与专业水平之间几乎没有相关性：低专业水平的提供者与最专业的提供者一样繁忙。•假设将未充分利用的高专业水平提供者重新分配到更大的门诊量中，可以在一半的样本国家中显著提高护理质量。 1 Introduction 在大量关于“卫生人力资源”的文献中，一个明显的共识是，初级卫生保健（PHC）领域存在全球性的人力资源危机——普遍缺乏医疗服务提供者，这种短缺在较贫穷的国家更为严重，并且在撒哈拉以南非洲地区尤为尖锐。1,2The表面这一共识的依据是无可争议的。即使在经合组织国家，医生和护士也极其忙碌且明显过度劳累，频繁出现提供者倦怠的情况。德国每千人有4.5名医生，美国为3.6名。3但只有 1.55 医生 ， 护士and世卫组织非洲区域每 1000 人的助产士。4鉴于SSA地区每人口拥有的医生数量远少于OECD国家，在假设SSA地区的劳动力危机比美国或欧盟更为严重时，并不需要巨大的想象力。 然而，经过更仔细的考虑，这些统计数据却呈现出一个谜团。假设SSA地区的每位居民每年寻求门诊初级医疗咨询6次，这相当于2021年经合组织成员国人均面对面医生咨询的平均水平。5在非洲区域 ， 每千人有 1.55 个提供者 ，4并且如果每家提供者每年工作250天，那么平均提供者每天就需要接待15.5名患者。即使在最高观察到的低收入和中低收入国家初级卫生保健咨询时长为9分钟的情况下，也是如此。6普通医疗服务提供者每天平均看患者时间为140分钟，即2小时20分钟。完成文书工作和行政事务后，典型的SSA基层卫生保健（PHC）提供者仍然需要花费大量时间不直接看患者，或者说存在“过剩容量”。因此，公布的统计数据与劳动力实际上存在过剩的说法是一致的。下-利用。 我们的研究的第一部分探讨了这一看似矛盾的现象：学术共识、个人观察以及患者反馈均表明SSA初级保健设施极度拥挤，但发表的全国性和区域性统计数据却一致显示初级保健提供者存在大量的未充分利用时间。 我们的调查使用了涵盖2014年至2019年间通过世界银行服务交付倡议（SDI）收集的10个撒哈拉以南非洲国家全国代表性的初级卫生保健设施调查数据，共计涉及7,915家卫生设施。7,8我们首先证明 ， 在我们样本国家中，每家医疗机构的中位门急诊患者负担量为每天25.9名患者。由于许多机构有多名提供者，如果假设机构内的患者负担量均匀分布于可用的提供者中，则平均每名提供者的日患者负担量为：提供者我们在整个样本中的平均值为15.7，中位数为10.9，范围从尼日利亚的1.2到马拉维的20.7。这个平均值与我们上述粗略计算中得出的每天15.5名患者的数值非常接近，这表明初级卫生保健提供者的患者负担量在我们样本国家中大致相当于每天40分钟的咨询时间。 为了理解患者仍然报告长时间排队的原因，尽管提供者拥有大量的剩余容量，我们随后进行了详细 examination。变异在各设施的门诊量中。在我们样本国家中，前20%最繁忙的服务提供商接诊了40%至67%的所有门诊患者，这表明大多数患者（按定义）访问了相对繁忙的服务提供者所在的设施。中位数患者在我们的样本中，有一家医疗机构每天接诊25.7名患者，范围从尼日利亚的6.6名到马拉维的64.6名。这些数据表明接诊量显著较高。使用随机排队理论进行模拟显示，即使在一天中的任何时间或一周中的任何一天出现轻微的“聚集”现象，也会导致这些高接诊量情况下出现长时间的排队等待。我们得出结论，官方统计数据和设施调查数据正确地反映了医疗服务提供者普遍存在超额容量的情况。同时，调查数据中各医疗机构之间的差异表明，患者的体验特征实际上是拥挤和排队。 手持这一新视角，我们转向这些初级卫生保健系统中人力资源管理的第二个议题。我们认为，作为一个起点，我们观察到的不均衡病例负担可能反映了高效的分配机制，前提是繁忙的提供者同时也是质量更高的提供者。本文的第二个目的是调查病例负担是否与提供者的胜任能力之间存在强烈正相关关系。 为了实现这一目标，我们针对14,367名医疗卫生提供者使用了临床能力衡量标准，并将这些标准与我们对提供者层面利用情况的估计进行了关联。9再次假设患者在可用提供者中平均分配。我们发现令人惊讶的结果，即能力与工作量之间的关联对于样本中大多数国家而言接近于零。并且这种关联是负向的，即更具备能力的提供者看到的工作量较少。更少马达加斯加和莫桑比克的患者数量有所增加，而在其他所有国家则呈积极但幅度较小的趋势。一些例子尤为突出：尼日利亚不仅拥有整个样本中最知识渊博的提供者之一，而且是唯一一个在病例负荷与能力之间存在统计显著正相关关系的国家。尽管如此，这种关联性非常小，样本中100名最知识渊博的尼日利亚提供者的平均病例负荷仅为每天5.2名患者。 缺乏强大的系统性关联使得工作量与能力之间没有明显的联系，从而促使我们进行研究的第三部分。我们通过探讨这种（误）分配的影响来调查这一问题，即在高能力提供者位于较不繁忙的设施的情况下，假设将未充分利用的高能力提供者与更大的工作量匹配是否可以提高整体质量。一个例子说明了这种方法背后的逻辑。考虑一个拥有两名医生的医疗系统：医生A在能力衡量标准上的得分为80（满分100），而医生B的得分为20。平均医生... 因此得分为50。然而，从患者的角度来看，系统的平均质量应当考虑每位医生所看患者的份额：如果四分之一的患者看医生A，而四分之三的患者看医生B，那么平均交互质量将是35。如果医生的位置互换，平均交互质量将变为65，而医生A和医生B的医疗能力以及患者的实际位置都没有任何变化。 按照这一逻辑，我们提供了估算，即如果医疗提供者能够“最优化”地重新分配，每个国家的平均患者咨询质量可以提高多少。具体而言，我们计算了在现有数据中观察到的平均门诊咨询中提供者的专业水平。然后，在保持每家医疗机构患者数量不变的情况下，我们计算同样的质量指标，但假设最具有专业知识的医疗保健提供者被分配到所在国家和领域内最大的病例量。我们强调，这种重新分配并非作为政策建议，而是作为一个充分统计量来量化由于部分高专业水平的提供者使用不足而导致的质量损失，即使一些低专业水平的提供者管理着大量的患者负荷。 对于平均患者互动，我们假设的服务提供者重新分配将质量（定义为能够正确管理基本案例的能力）提高了4%到30%，相对于当前表现而言。值得注意的是两点观察结果。首先，即使在当前系统中病例负荷与能力之间几乎没有相关性的情况下，改进分配仅在一半的国家提供了显著收益。其次，在那些从重新分配中收益较低的国家，即使在将所有非医生医疗服务提供者的技能提升至同国医生水平的替代政策模拟中，改善幅度也相当低，这是一项重大的人力资源培训投资。在这些国家，尽管医疗服务提供者群体仍然有充足的冗余容量，但仍不足以在任何人力资源配置情况下达到足够的高能力医疗服务提供者来接触患者。在这种情况下，系统性的质量改进可能需要彻底改革培训基础设施。 我们的论文在文献中做出了两项基本贡献。首先也是最重要的是，我们为卫生人力资源领域做出了贡献，特别是在撒哈拉以南非洲地区。与普遍认为存在普遍的人力资源短缺的观点不同，我们表明，已发表的综合统计数据和SDI设施调查数据都与中位提供者存在显著过剩容量相符。我们的结果解释了为什么最近的研究会出现这种情况。10–12发现患者负荷对医疗质量的因果影响在多个SSA国家接近零：大多数提供者有足够的容量来处理额外患者。我们还通过利用设施调查之间的差异，进一步证明提供者中存在的剩余容量。also与典型患者的长时间排队和等待一致，因为一小部分提供者处理了绝大部分的总病例负荷。 其次，我们展示了如何将个别提供者能力的数据与案载量数据结合以量化生产力损失，并通过估算改进分配的潜在收益来进行衡量。虽然此类配置收益已被证明对高收入国家的质量改进极为重要，13,14我们估计潜力的方法 质量改进通过假设重新分配在存在过剩产能的情况下进行，这在低收入国家的医疗卫生质量改进文献中是新的。这一做法是由这样一个事实所驱动的，即尽管患者因常见病症寻求治疗时经常被误诊并受到不当管理，但在这些情况下仍有可能通过假设重新分配来实现质量提升。11,15–17当前对现有供应商的培训方法尚未在不同情境下产生实质性且一致的影响。一项全面审查了低收入和中等收入国家（LMICs）的研究，记录了499项研究，显示任何给定策略的效果存在巨大差异，并未发现能够在各项研究中可靠复制的“万能解决方案”。18我们的基于分配的分析表明，在我们样本中至少一半的国家里，由于配置无效率导致的损失可能相当大，提高有能力提供服务的供应商的利用效率可能会带来显著的质量提升。而在另一半国家中，由于高度有能力的供应商的比例较小，无论是通过现有基础设施进行重新分配还是提升技能，都无法改善质量。在这种情况下，整个医疗培训架构可能需要进行根本性的重新思考。 2 种方法 2.1 数据来源 我们的分析基于世界银行通过服务交付指标（Service Delivery Indicators, SDI）调查收集的数据，这些调查在非洲10个撒哈拉以南国家进行，总人口为5.15亿，占撒哈拉以南非洲总人口的43%。在每个国家内，首先从提供初级保健服务的设施名单中抽取样本，收集有