撒哈拉以南非洲的病例数和能力：对初级卫生保健人力资源危机的根本性重新评估

11043 撒哈拉以南非洲的工作量和能力 对人力资源危机的根本性重新评估初级卫生保健 本杰明 · 丹尼尔斯 · 吉什努 ·达斯 · 罗伯塔 ·加蒂 · 安德烈斯 · 易昌 政策研究工作文件 11043 Abstract 这篇论文利用来自10个撒哈拉以南非洲国家7915家卫生设施的国家级代表性调查数据，对全球初级卫生保健领域的人力资源危机进行了根本性的重新评估。重新评估包含三个主要部分。首先，与普遍认为卫生人力资源短缺的观点不同，本文估计，中位数的初级卫生保健提供者每天接诊10.9名患者，并且每次工作时间少于两小时。然而，不同卫生设施之间患者负担量的差异意味着大多数患者会访问更繁忙的卫生设施，因此中位数患者的等待时间较长。其次，通过结合14,367名个体提供者的患者负担量数据和医疗技能衡量标准，本文证明了患者负担量与医疗技能之间的相关性非常弱。因此，最繁忙的卫生设施并不一定拥有最专业的医疗团队。 每个系统中称职的医生几乎与最不称职的医生一样可能被过度利用。第三，论文评估了由于病例量与能力之间较低的相关性导致的生产力损失程度，通过计算将最称职的提供者分配到最繁忙的岗位上所能带来的潜在质量改进来衡量。这样的转移可以提高患者见到能够正确处理简单病例的提供者的可能性，增加4.5个百分点或12%，但各国之间存在显著差异。论文得出结论，在样本中的半数国家，存在大量被过度利用的称职提供者；但在另一半国家，质量改进将需要全面改革培训基础设施和设施的空间分布。 案负荷与能力：撒哈拉以南非洲地区的根本性重新评估初级卫生保健人力资源危机 本杰明 · 丹尼尔斯1, Jishnu Das 2,3,*， 罗伯塔 · 加蒂4， 和 Andres Yi Chang5 34CentreforPolicyResearch, NewDelhi110021, 印度中东和北非首席经济学家办公室 ， 世界银行 ， 华盛顿特区 ， 20433 ，美国JEL 分类: I1, I11, I15, I18美国 ， 初级卫生保健 ， 撒哈拉以南非洲 ， 人力资源关键词 ： 卫生服务*通讯地址 ： jishnu. das @ georgetown. edu1HarvardT. H. ChanSchoolofPublicHealth, 677 亨廷顿大道, 波士顿, MA02115, 美国2麦凯特公共政策学院和沃尔什外交服务学院，乔治城大学，华盛顿特区 20057，美国5世界银行 ， 华盛顿 ， DC20433 ， 美国 亮点 • 我们利用来自10个撒哈拉以南非洲国家具有全国代表性的设施级调查数据估算门诊病例量和医疗服务提供者的专业能力。• 中位数的初级卫生保健提供者每天接诊10.9名患者，而每天接诊25.7名患者的提供者中位数为中等专业能力。• 在大多数国家中，病例量与专业能力之间几乎没有关联：低专业能力的提供者与最专业能力的提供者一样忙碌。• 假设将未充分利用的高专业能力提供者重新分配到更大的病例量中，在一半样本国家中可以显著提高服务质量。 1 Introduction 大量关于“卫生人力资源”的文献中存在一个明显的共识，即初级卫生保健（PHC）领域存在全球性的人力资源危机——普遍缺乏医疗服务提供者，这种短缺在较贫穷的国家更为严重，在撒哈拉以南非洲地区尤为急迫。1,2The表面这一共识的基础是不可动摇的。即使在经合组织国家，医生和护士也极为忙碌且明显过度劳累，频繁出现提供者倦怠的情况。德国每千人有4.5名医生，美国为3.6名。3但只有 1.55 医生 ， 护士and世卫组织非洲区域每 1000 人的助产士。4鉴于SSA地区的医生数量相对于人口而言远少于OECD国家，假设SSA地区的人力资源危机比美国或欧盟更为严重，并不需要巨大的想象空间。 然而，经过更仔细的考虑，这些统计数据呈现了一个谜团。假设SSA的每人都一年寻求门诊首诊6次，这相当于2021年经合组织（OECD）成员国人均面对面医生咨询的平均水平。5在非洲区域 ， 每千人有 1.55 个提供者 ，4并且如果每家提供者每年工作250天，那么平均提供者每天就需要接待15.5位患者。即使在最高观察到的低收入和中等收入国家初级卫生保健咨询时长为9分钟的情况下，也是如此。6平均医疗服务提供者每天接诊患者时间为140分钟，即2小时20分钟。完成文书工作和行政任务后，典型的SSA初级卫生保健提供者仍然需要花费大量时间非直接接诊患者，或者说存在“过剩容量”。因此，公布的统计数据与劳动力实际上存在过剩的说法是一致的。下- 利用。 我们的研究的第一部分探讨这一看似矛盾的现象：学术共识、个人观察以及患者反馈均表明SSA初级卫生保健设施严重拥挤，但公布的全国和地区统计数据却一致显示初级卫生保健提供者存在大量的未充分利用时间。 我们的调查使用了涵盖2014年至2019年间通过世界银行服务交付倡议（SDI）收集的10个撒哈拉以南非洲国家具有全国代表性的初级卫生保健设施调查数据，共涉及7,915家卫生设施。7,8我们首先证明 ， 在我们样本国家中，每家医疗机构的中位门诊病例量为每天25.9名患者。由于许多机构有多名提供者，如果假设机构内的患者负荷在可用提供者之间均匀分布，那么平均每名提供者的日病例量为：提供者我们在全样本中的平均值为15.7，中位数为10.9，范围从尼日利亚的1.2到马拉维的20.7。这个平均值与我们上面粗略计算得出的每天15.5名患者的数量非常接近，这表明初级卫生保健提供者的患者负担量在我们样本国家中大致相当于每天40分钟的咨询时间。 为了理解患者仍然报告长时间排队的原因，即使提供者拥有大量的过剩容量，我们随后进行了详细 examination。变异在各设施的就诊量中。在我们样本中的各个国家，前20%最繁忙的提供者接诊了40%至67%的所有门诊患者，这表明大多数患者（按定义）访问的是相对繁忙的提供者的设施。中位数患者在我们样本中访问的一家医疗机构每天接诊25.7名患者，范围从尼日利亚的6.6名到马拉维的64.6名。这些接诊量显著较高，而使用随机排队理论进行的模拟显示，即使在一天中的任何时间或一周中的任何一天出现轻微的“聚集”现象——即使是温和的——也会导致这些高接诊量情况下出现长时间的排队和等待。我们得出结论，官方统计数据和设施调查数据正确地表明了医疗服务提供者的过剩容量存在一致模式。同时，调查数据中设施之间的差异表明，患者体验更多的是拥挤和排队。 手持这一新视角，我们转向这些初级卫生保健系统中人力资源管理的第二个议题。我们认为，作为一个出发点，我们观察到的服务量不均等可能反映了高效的分配机制，如果更忙碌的提供者同时也是质量更高的提供者。本文的第二目的是调查服务量是否与提供者的专业能力存在强烈正相关关系。 为了实现这一目标，我们对14,367名卫生保健提供者的临床能力指标进行了测量，并将其与我们对个体提供者层面利用情况的估计相结合。9再次假设患者在可用提供者之间平均分配。我们发现令人惊讶的结果，在我们样本中的大多数国家，能力和 caseload之间的关联接近于零。并且是负相关的，即更为能干的提供者看到更少在马达加斯加和莫桑比克，患者数量有所增长，而在其他所有国家则呈积极但规模较小的趋势。一些例子令人震惊：尼日利亚拥有整个样本中最具知识性的提供者之一，并且是少数几个与病例负荷和能力之间存在统计显著正相关关系的国家之一。尽管如此，这种关联性非常小，以至于样本中100名最具知识性的尼日利亚提供者的平均每日患者数量仅为5.2例。 缺乏强烈的系统性关联表明服务量与能力之间不存在明显的联系，从而激发了我们研究的第三部分。我们通过探讨这种（误）分配的影响来研究这一问题，即高能力的服务提供商被安置在较不繁忙的设施中，询问是否可以通过假设性地将未充分利用的高能力服务提供商匹配到更大的服务量上来提高整体质量。一个例子说明了这种方法背后的逻辑。设想一个医疗系统中有两位医生：医生A，在一项能力衡量标准上的得分为80（满分100），而医生B的得分为20。平均医生... 因此得分为50。然而，从患者的角度来看，系统的平均质量应该考虑每位医生所接诊的患者比例：如果1/4的患者看医生A，而3/4的患者看医生B，那么平均互动质量将是35分。如果医生的角色互换，即3/4的患者看医生A，而1/4的患者看医生B，那么平均互动质量将变为65分，而医生A和医生B的医疗能力以及患者的地理位置都没有任何变化。 遵循这一逻辑，我们提供了估算，在医疗服务提供者“最优”重新分配的情况下，每个国家的平均患者咨询质量可以提高多少。具体而言，我们在观测数据中计算医疗服务提供者在平均门诊咨询中的能力。然后，我们计算相同的质量指标，假设最具有专业知识的医疗保健提供者被分配到其国家和领域内最大的病例量，同时保持每个设施的患者数量不变。我们强调，这种重新分配并不是作为政策建议，而是作为一个充分统计量来量化由于某些高能力提供者未得到充分利用，而某些低能力提供者管理大量患者负荷所导致的质量损失。 对于平均患者互动，我们假设的服务提供者重新分配将质量（定义为能够正确处理基本案例的能力）提高了4%到30%，相对于当前表现而言。值得注意的是两点观察结果。首先，即使当前系统中病例量与能力之间几乎没有相关性，改进分配也只能在一半左右的国家提供显著收益。其次，在那些从重新分配中获益较低的国家，即使模拟了一项将所有非医生医疗提供者提升至与同国医生相同水平的替代政策，培训资源的重大投资也无法带来显著改善。在这些国家中，尽管医疗提供者群体仍具有充足的剩余容量，但在任何人力资源配置情况下，仍不足以达到足够的高能力提供者来接触患者。在这种情况下，系统性的质量改进可能需要彻底改革培训基础设施。 我们的论文在文献中做出了两项基本贡献。首先也是最重要的是，我们为卫生人力资源领域做出了贡献，特别是在撒哈拉以南非洲地区。与普遍认为存在普遍的人力资源短缺的观点不同，我们表明发表的综合统计数据和SDI设施调查数据都与中位提供者存在显著过剩产能一致。我们的结果解释了为什么最近的研究结果得以合理化和解释。10–12发现患者负担对医疗质量的影响在多个SSA国家接近零：大多数医疗服务提供者有足够的容量来处理更多的患者。我们进一步通过利用设施调查之间的变化，展示了提供者中存在过剩容量。also与典型患者长时间排队和等待的情况一致，因为一小部分提供者处理了绝大部分的总病例负荷。 其次，我们展示了如何将个别提供商能力的数据与 caseload 数据结合起来，以量化失去的生产力，通过估算改进分配的潜在收益。虽然此类配置效益已被证明对于高收入国家的质量改善极为重要，13,14我们估计潜力的方法 质量改进通过假设重新分配在存在过剩产能的情况下进行，这在低收入国家的医疗质量改进文献中是新的。这一做法受到这样一个事实的启发：即使患者因常见病症寻求治疗时经常被误诊并得到不正确的管理，他们仍然面临着医疗服务不足的问题。11,15–17当前对现有供应商的培训方法尚未在不同情境下产生实质性且一致的影响。一项在低收入和中低收入国家进行的全面审查记录了499项研究，显示任何给定策略的效果存在巨大差异，并未发现一种可靠地在所有研究中复制的“万能解决方案”。18我们的基于分配的分析表明，在我们样本中的至少一半国家中，由于配置无效率导致的损失可能相当大，而通过更充分利用有能力的服务提供者可以带来显著的质量提升。在另一半国家中，由于高度有能力的服务提供者所占比例较小，无论是重新分配现有资源还是利用当前基础设施进行技能提升都无法改善质量。在这种情况下，可能需要对整个医疗培训架构进行全面反思和重新设计。 2 种方法 2.1 数据来源 我们的分析基于世界银行在10个撒哈拉以南非洲国家进行的服务交付指标（SDI）调查数据，这些国家总人口为5.15亿，占撒哈拉以南非洲总人口的43%。在每个国家内，首先从提供初级保健服务的设施名单中抽取样本，收集有关设施工作量和临床工作人员名单的数据。然后，在第二次阶段的随机访问中，对现