生物医药行业百年美国医改史：费用结构、经验和教训

证券分析师姓名：周新明资格编号：S0120524060001邮箱：zhouxm＠tebon.com.cn 证券分析师姓名：安柯资格编号：S0120524060006邮箱：anke＠tebon.com.cn 与市场主流认知不同的是： 1.市场认为美国医疗保障体系是以商保为主，但目前美国保险体系是以公共医保为主。1）支出角度来看，以2022年为例，商业保险体系支出占比仅为28.9%，公共保险支出占比为52.7%；2）其次商业保险产品中部分是承接了政府医保项目内容，如medicare中的Part-C，因此商业保险的实际支出占比更低，美国保险体系是以公共医保占比为主； 2.美国公共医保体系也在逐步走向控费，但现阶段控费效果较为有限。1）从参与主体来看，商业保险公司一方面通过提高保费和自付额分散风险，同时承接政保项目拉动收入增长；而公共保险的覆盖人群和人均支出均在提升，2023年公共保险支出（含Medicare和Mediaid）占联邦财政支出为26.6%，财政压力较大；2）从费用结构来看，医院、家庭医生、管理费用等占比较大或增速较快的项目，是费用控制的重点；3）但美国现阶段改革的核心是控制处方药的价格，但处方药支出占比较低，改革措施对于费用控制可能仍较为有限。 3.美国的改革措施对我们有重要的启示。1）老龄化加重，医疗需求增加，相应的医疗费用支出增加，风险加大；2）对于老年人的医疗费用保障主要由公共医保支出，公共医保增长有赖于财政支持，且财政支出有限，随着体系发展，势必会推动医保改革；3）医保改革的核心是控制费用增长的速度；4）商业保险是公共医保的重要补充，在美国发展较为成熟的阶段，商业保险的支出占比约为20%-30%，我国商业保险仍有较大发展空间。 风险提示：政策推进不及预期的风险、不同国家情况不同的风险、市场需求不及预期的风险 目录CONTENTS 010203路径：渐进式、打补丁与碎片化现状：财政不可承受与产业变局变局：IRA法案的落地与展望 0011路径：渐进式、打补丁与碎片化 请务必阅读正文之后的信息披露及法律声明。资料来源：Wind，德邦证券研究所 •美国医保体系相对比较碎片化。碎片化不仅反映在覆盖人群的碎片化（老年人、低收入、军人、工作人群等）、还反映在筹资来源（税、参保费、联邦投入和地方投入等）和实际执行运营商的选择（Medicare当中的part-C也是商业保险）。 •推动美国医保体系改革的是基层利益。美国“老龄化”和“贫富分化”日益加剧后，这部分人群也是被商业保险抛弃的人群，这些人群处境的恶化是推动美国Medicare和Mediaid出现的背景。之后不同群体缺乏保障和财政不堪重负成为美国医改政策来回拉锯的重要博弈点。 •美国医保改革的主旋律是扩面和控费。美国医改政策的方向与党派政策有较大的相关性，民主党更加强调自由主义，强调全民医保，不断推动医保扩面；共和党更强调保守，认为不应该对医保体系进行干涉，“医保是一种责任，而不是权利”是对共和党立场的最好注脚。同时两党主张也不是绝对的，民主党也会控费、共和党也会新增医保覆盖面。核心是经济是通缩还是通胀，两党背后所代表的群体利益所致。 •美国医改的很多措施和经验值得中国借鉴。由于美国政治体系的特殊性和医改的长期性，所以美国对各种各样的治疗方案进行了实验，有部分经验值得我们借鉴。如补充医疗保险是建立在政府监管下的民营医疗保险的竞争——Medicare中的part-C。 0022现状：财政不可承受与产业变局 •2022年美国医疗支出为4.46万亿美元，为全球重要的医疗市场。从资金来源看，美国公共保险为第一大支出来源。美国Medicare和Mediaid两者合计占比为39.2%。其次为商业保险28.9%，个人自付为10.6%。 •公共医保占比在提升，商业保险占比波动下降。1960年2022年，个人自付占比47.1%降低到10.6%。而公共医保占比从0提升到39.2%。商业保险占比先升后降，从1980年至今，商业保险占比已经从43.0%降低到28.9%。 •加上公共卫生支出，美国政府主导的资金支出接近医疗支出的一半。加上儿童保险、军人保险，美国公共医保在医疗支出中的占比为43%。加上公共卫生支出，则为47.7%，接近美国卫生支出的一半，而商业保险支出占比仅为28.9%。 •1980年之后商保增长已降速，但公共医保仍以相对较快速度增长。1970-1980年，美国公共保险和商业保险均以较快的速度增长。但1980年之后，两者增速明显分化。即使1984年里根总统将DRGs引入medicare，公共医保在1980-1990年仍保持在较快的增长，并在近20年保持比商业保险更快的增速。 •医疗保健支出已成为联邦第一大支出。以2023年为例，Medicare支出占财政支出的比例为16.56%，Mediaid占财政支出的比例为10.04%。两者合计占比为26.6%，而2023年国防支出占比为13.45%，社会保障占比为21.98%，收入保障占比为7.3%。需要注意的是公共医保支出不能涵盖所有的医疗保健支出，还需要涵盖医保保险税收减免等。 •美国财政压力较大。美国财政赤字率已达到1962年以来较高的水平，2023年美国财政赤字率为6.12%，财政压力较大。 请务必阅读正文之后的信息披露及法律声明。资料来源：Wind，德邦证券研究所 •医疗环节碎片化，医院支出占比最高，也仅为30.4%。2022年医院支出占比为30.4%，其中牙科占比3.7%；家庭医师占比为3.0%，耗材占比为2.6%，设备占比为1.5%，药品占比为9.1%，护理占比4.3%。 •管理成本高。2022年，管理成本为3336.3亿美元，占医疗成本支出的比例为7.5%。其中仅健康保险的净成本占比为6.3%。 •医院环节支出占比整体有所提升。从比例来看，1980年之后医疗费用结构发生了较大的变化，医院和家庭医生环节整体占比提升，护理环节占比在下降，处方药支出占比也有所提升。 •支出环节平均复合增速最快的是医院、家庭健康和管理费用。以2010-2020年各个环节CAGR来看，管理总费用（6.64%）>家庭健康（5.89%）>医院（4.60%），处方药支出增速并不是最快的。 美国商业保险种类非常丰富，目前主要是管理式医疗，从2009年开始传统医疗保险占比不足2%。 管理式医疗又分为HMO、POS、EPO、PPO等多种形式，目前前四种是比较主流的医保计划，不同医保计划主要是通过保费金额、免赔额、自付比例、是否可以去网络外、是否需要指定PCP、转介几个要素区别开。 以2024年数据来看，HMO、PPO、POS、HDHP/SO的占比分别为13%、48%、11%、27%。 •管理式医疗主要是在1988年之后快速发展，传统商业健康险的市场份额从1988年的73%下滑到1993年的46%，到1999年占已不到10%，2008年以后不到2%•2024年，conventional、HMO、PPO、POS、HDHP/SO市场份额分别为1%、13%、48%、11%、27%•自2002年之后，PPO的市场份额比较稳定，PPO主要在45%-55%；HDHP/SO的市场份额从2006年的4%迅速提升到2024的27%；HMO的市场份额从1996年的31%下滑到2024年13%。 2012-2022年，美国面向所有职工和面向个人的的平均自付额CAGR分别为6.89%、4.86%，超过2014-2023年美国人均可支配收入的增速（4.66%）。 普通人参加商保的负担持续加重。 2010年至2020年期间，医疗保险三个部分（A、B和D）的人均支出增长速度比过去几十年要慢。Part-A的年均增长率在2010年至2020年期间为0.5%，低于2000年至2010年的4.5%。对于Part-B，2010年至2020年的平均年支出增长了3.2%，低于2000年至2010年的7.0%。 但从2011年到2021年，向Medicare Advantage计划支付的涵盖Part-A和Part-B福利的医疗保险付款几乎增加了两倍，从1240亿美元增加到3610亿美元。从2023年开始，Medicare Advantage受益人在A部分和B部分福利上的支出将超过传统Medicare受益人的Part-A和Part-B福利支出。 美国药品价格高，增速快。美国的药品价格是高收入国家中最高的(2.56倍)。每个美国人每年在处方药上的支出平均超过了1500美元(ASPE，2021)。下方左图为美国的消费者价格方面的3个指数(Consumer Price Index，CPI)，可以发现:(1)处方药的价格增速远高于医疗保健商品整体的价格增速，更高于所有商品的价格增速; (2)从1990年1月到2023年2月，处方药的价格增长了215.42%，月均增幅达到1.36%，每年均增幅达17.63%(均按几何平均法计算)。 PBM对药品价格有较大的影响。PBMs作为该产业链上的核心模块，协调包括药品生产商、药品零售商、医疗保险方和患者在内的多方关系。药品生产商与PBMs就药品价格进行协商，提供较大折扣使该药品能够进入处方集。零售药店再与PBMs协商价格折扣，PBMs向零售药店支付药事服务费。患者可通过共同付费的方式从零售药店取药，也可通过购买保险参与健康计划，由健康计划向PBMs支付管理费用。PBMs与健康计划方分享生产商的回扣，向其提供药品临床服务、药品处方赔付处理、消费者供药服务，同时与之协商折扣。 •创新药企和PBM是整个处方药行业最大的利益集团。目前在上市公司披露比较详细的诺和诺德和辉瑞的财报中可以看到药企销售额有比较大比例是rebate。以诺和诺德为例，提供给PBM的费用占到总销售额的比例从2017年的48.3%提升到2023年61.8%，其中辉瑞提供给PBM的费用占到总销售额的比例从2018年的26.6%提升到51.4%。由于PBM的费用最终也会转化具体的药品销售价格，因此我们认为PBM可能是推动药价增速较快的一个重要原因。 0033变局：IRA法案的落地与展望 2024年8月15日，美国CMS公布第一批10种药品的谈判价格及对应的市场规模，需要说明的是谈判价格将在2026年1月1日生效：1）最高降幅为79%，最低降幅为38%，； 2）消息公布后，对应上市的公司的股价反应比较平淡，相关预期已经price in •市场需求不及预期的风险。医药行业核心是患者的需求驱动，受宏观环境影响，可能存在市场需求疲软，市场增长不及预期。 分析师与研究助理简介 •周新明，医药首席分析师，浙江大学工学学士、北京大学卫生经济学硕士，具有11年证券从业经验。所在团队分别在2023年、2022年、2021年、2016年获得新财富医药生物行业第四、三、四、三名。 •安柯，高级研究员，研究方向：医疗服务、药店、医美，部分器械。清华大学管理学硕士，2年一级研究经验，2年实业管理经验，2年二级卖方研究经验，曾就职于国联证券。 分析师声明：本人具有中国证券业协会授予的证券投资咨询执业资格，以勤勉的职业态度、专业审慎的研究方法，使用合法合规的信息，独立、客观地出具本报告，本报告所采用的数据和信息均来自市场公开信息，本人对这些信息的准确性或完整性不做任何保证，也不保证所包含的信息和建议不会发生任何变更。报告中的信息和意见仅供参考。本人过去不曾与、现在不与、未来也将不会因本报告中的具体推荐意见或观点而直接或间接收任何形式的补偿，分析结论不受任何第三方的授意或影响，特此声明。 法律声明： 本报告仅供德邦证券股份有限公司（以下简称“本公司”）的客户使用。本公司不会因接收人收到本报告而视其为客户。在任何情况下，本报告中的信息或所表述的意见并不构成对任何人的投资建议。在任何情况下，本公司不对任何人因使用本报告中的任何内容所引致的任何损失负任何责任。本报告所载的资料、意见及推测仅反映本公司于发布本报告当日的判断，本报告所指的证券或投资标的的价格、价