“惠民保”是为减轻大病费用负担而生的补充医疗保险，本质是社会医疗保险的补充保险，是衔接传统社会医疗保险和商业保险的中间形态。截至2022年9月，已覆盖28个省份及直辖市，在线产品共133款。
“惠民保”发展现状：
- 省市统筹趋势明显： “一城多险”问题有所改善，预计未来会继续发展统筹趋势。
- 产品免赔门槛降低： 2022年全国“惠民保”住院及特殊门诊免赔额较上年有下降趋势，主要集中在0.5万元到2万元之间。
- 产品保额标准提高： 2022年总保额200万元的“惠民保”产品占比下降，300万元和400万元的产品占比上升。
- 各地报销比例稳定： 大部分“惠民保”产品的保险责任报销比例集中在70%-80%之间，并保持稳定。
- 产品保障分档明确： 2022年分基础版和升级版的产品较上年增加了10个，公众可以自行选择适合自己的保障。
- 信息披露内容有限： 信息披露较好的产品主要集中在东南沿海省份，但缺乏系统、统一的信息披露机制。
- 地区赔付率差异大： 已披露赔付率的产品中，赔付率较高的均为东南沿海城市，平均赔付率约为73%。
- 政府参与持续深入： 55%的政府仅出席产品发布会，29%的政府发布实施方案，8%的政府参与产品设计，7%的政府主导产品设计并提供筹资支持。
优秀“惠民保”产品分析：
- 参保率情况： 参保率前5的“惠民保”产品集中在浙江省，参保率水平在62%-93%之间。
- 赔付情况： 10款优秀“惠民保”产品的赔付率均在70%以上，其中参保率前5名的城市中4座城市的赔付率能够达到90%以上。
- 省份统筹： “浙里医保”体系下各市“惠民保”改良趋势和方向相似，均针对免赔额进行划档降低。
- 保险责任及报销比例： 保险责任主要分为医保目录内外报销、药品费用、高值药、自拟清单报销、恶性肿瘤、医疗耗材、罕见病和定额现金给付8大类。部分产品区分医保内外和不同档位区分赔付比例。
- 免赔额： 医保目录内免赔额相似程度较高，医保目录外免赔额大部分城市仍维持在一个较高的水平，但部分城市已将医保目录外的免赔额设定得低于医保目录内。
- 适用人群： 部分产品扩大了参保人群，例如广州“惠民保”和珠海“大爱无疆”。
- 增值服务： 大部分“惠民保”产品都配有一定的增值服务，例如疾病筛查、线上问诊、援助用药申请指导和用药配送服务等。
“惠民保”发展中的问题分析：
- 免赔额高居不下： 虽然整体来看，相较2021年全国各地区的免赔额呈降低的趋势，但整体免赔额仍偏高。
- 目录外报销偏低： 医保目录外的报销比例显然整体低于医保目录内的医疗费用报销比例。
- 信息披露不足： 大多数“惠民保”产品的信息披露缺乏系统、统一的信息披露机制。
- 政府支持力度不够： 部分产品虽在产品销售推广时冠以“政府指导”的字样，但并未达到政府指导的标准。
“惠民保”产品开发及运作方面的建议：
- 规范信息披露： 构建数据共享平台，实现基本医保、大病保险和商业健康保险（含“惠民保”）的一站式结算，并向投保人、被保险人、受益人及社会公众披露数据。
- 合理降低免赔额额度： 可参考某些地区将免赔额设计为等于大病医保起付线，打造“大病之上0免赔”的概念，或高于大病医保起付线5000元。
- 拓宽医保外范围保障责任： 制定合理的商保目录并积极管理，将一些创新药物、疗法以及牙科种植、骨科关节、达芬奇手术机器人等一批基本医保外、但临床需求大的疗法纳入进来。
- 科学制定特药清单： 将创新药纳入“惠民保”特药清单，根据各地区当地疾病特点定向制定特药清单，并与医保目录同步更新。
- 丰富增值服务： 注意降低增值服务使用门槛，扩大增值服务的受众人群，并提供健康教育、健康预防、愈后康复、二次诊疗等健康管理服务。
