艾昆纬癌症患者旅程中的获取挑战口腔肿瘤学的障碍如何影响患者的开始和坚持

癌症患者旅程中的访问挑战 口腔肿瘤学的障碍如何影响患者的开始和坚持 杰夫 · 蒂森美国市场准入战略咨询公司负责人鲁希玻璃美国市场准入战略咨询公司思想领导力经理CLAUDIA LAMMPRECHT美国市场准入战略咨询助理顾问 2024 年 8 月 目录 Introduction1Overview2扩大处方集控制3点胶效果9肿瘤学的财政支持13肿瘤学控制的过去、现在和未来18来源说明19参考文献20关于作者21 Introduction 肿瘤学是美国增长最快的市场之一，从2022年到2023年，总药品支出增加了100亿美元，达到910亿美元。1随着癌症治疗的发展，我们现在在许多肿瘤类型中达到了一个点，在这里已经出现了多种有效的治疗方法选择，延长生存期导致了对这些疗法的使用增加。市场竞争和高需求促使支付方加强控制并提高获取门槛。患者启动并维持治疗的能力对于成功治疗和疾病管理至关重要，但我们已识别出阻碍有利结果的障碍。 另一个例子是配药点的可访问性。随着使用支付商网络的情况增多，这些网络通常要求或激励患者通过特定药店填写处方，因此选项和患者的自由选择受到了限制。这些网络往往与支付商整合，对特药的影响比其他药物更为显著。 每日，数以百万计的癌症患者依赖他们的药物来改善健康状况和生存率。获取这种治疗是必要的第一步，然而，在肿瘤学领域，访问控制正在扩大，限制了患者开始并持续接受治疗的能力。 自2021年起，IQVIA一直在追踪肿瘤药物中形式化排除条款的使用情况，这影响了既包括由提供方实施的治疗，也包括患者自我管理的治疗。2,3这些控制措施正在增加，并随着口服抗肿瘤产品的使用持续增长，以及支付方将输注抗肿瘤产品从购买和账单模式转向整合收益模型，并通过药房福利青睐专门药房（白包）的方式转移，其影响力也在不断增强。4 2024年的开端见证了《通胀削减法案》（Inflation ReductionAct, IRA）规定的第一波Medicare Part D福利设计变化。这一变化包括取消灾难性阶段的5%患者共付比例，这可能为许多患者提供更可负担的医疗费用。然而，预计从IRA转移成本和责任将导致更大的支付者限制和“瘦身”形式表单。即使在如肿瘤学这样的受保护类别中，已经增加了限制的情况下，面临更大控制风险的威胁对许多领域来说仍然是一个挑战。 在药房福利计划中，患者准入可能会受到多种因素的影响，远不止于药品目录排除。更广为人知的准入障碍是费用问题。随着药物价格成为公众和政治关注的焦点，财务支持在治疗获取过程中的作用日益重要，特别是在讨论癌症准入时。 杰夫 · 蒂森 美国市场准入战略咨询公司 肿瘤学的财政支持 Overview 癌症患者可能面临高达每处方$500或更多的费用。为了促进负担能力，共付支持计划采取了多种形式，但最常见的是由制药商赞助的共付卡，用于私险患者的共付支持，以及医疗补助患者从基金会获得的慈善赠款。这些计划在治疗遵从性方面发挥着关键作用，但作为有限资源，可能会因IRA对资金的影响而面临更多干扰。 扩大处方集控制 支付者形式可能会直接排除疗法的覆盖范围，或者首先要求患者满足预授权、阶梯疗法以及特定药房履行要求。这些使用管理技术，尽管主要局限于药物福利，但在自我管理和医生施用的肿瘤学药物中都有所增加。 • 2024 年 ， 五个付款人共排除了 134 种处方集 ， 共 186种产品 ， 高于 2020 年的 37 种排除。 • 在 2023 年 ， 76 ％ 的没有支持的医疗保险患者面临的处方费用超过 500 美元 ， 而有支持的患者为 13 ％ 。 • 事先授权和分步治疗要求是跨付款人渠道最常见的拒绝类型。 • 使用支持的医疗保险患者比没有支持的患者继续治疗的可能性高出约 20% 。 • 当患者遵循限制时，他们启动治疗的时间比没有限制的患者长一倍。 点胶效果 通常情况下，患者有选择在哪里获取处方药的选项：医疗整合、专业/邮寄以及零售药店。不同类型的服务为患者提供了不同程度的可访问性和便利性。然而，由于付款人限制往往包括有限的药店网络，患者可能会遇到与发药地点相关的拒绝。通过医疗整合和专业/邮寄药店获取处方的患者相对而言更成功地克服了诸如成本和付款人限制等接入挑战，相较于零售药店而言。 • 克服拒绝的 Medicare 患者在医疗整合站点中最快。 • 与零售药房相比 ， 专业 / 邮件和医疗综合药房的放弃率较低。 每个准入障碍都对患者医生所开具疗法的启动构成威胁。对于癌症患者而言，及时获得这些治疗对于他们的健康和生存至关重要。 扩大处方集控制 随着口腔肿瘤市场的扩大和医疗产品白包制度日益普及，支付方采用了多种控制措施来管理准入。 关键损失: 药品目录排除条款有所增加，尤其是对于有通用替代品的产品而言。虽然新产品的推出导致市场扩张目前超过了排除条款的增加，但这些排除条款可能会阻止及时获取这些挽救生命的药物。 • 在支付方拒绝之后，我们的分析表明，商业医疗保险患者中有43%，而医疗保险患者中有53%，从未开始治疗。 • 只有10%的商业保险患者和23%的Medicare患者在处方提交的第一天获得了支付者的批准。 “覆盖度”是一个粗略的产品可及性衡量指标。对于目录内的药品，支付方可以利用其他形式的控制来管理使用情况，这可能会延迟治疗或完全停止疗法。随着支付方与特药/邮购药店之间垂直整合的发展，支付方越来越多地规定患者在哪里以及如何获取其药物。 自2020年以来，顶级国家支付者药品目录排除的肿瘤学产品数量从37个增加到了134个，主要针对具有仿制药或生物类似药替代品的产品。 • 处方排除适用于一系列肿瘤类型和施用模式。 绝大多数患者的获取存在障碍，且仅约一半患者在一年内能够完成所开处方的填充。对于其中20%的患者来说，他们的处方审批至少需要四周时间。 尽管口服产品拥有最多的配方法规排除项，但静脉注射、皮下注射和肌肉内注射的产品也同样受到影响。 在批准的患者中 ， 20 ％ 的患者需要等待超过 4 周的初始治疗。 在竞争品牌和低成本替代方案中，肿瘤药物的配方法定排除继续扩大。 随着越来越多的肿瘤学产品被开发并推向市场，产品之间的有利药品目录定位竞争加剧。 • 列名排除只是支付者控制访问的一种策略；限制类型可能包括预授权、阶梯疗法或其他列名要求。 在全国顶级商业处方中 ， 2024 年有 134 个处方决定排除肿瘤学产品。 • In addition to rejections, payers affect access through patient cost - sharing (dintibles, copay times, co insurance). • 2024 年有 42 次被排除在外 ， 其中首选替代品仅为品牌。 • 其余 92 种排除在外的产品支持较低标价的仿制药或生物仿制药替代品。 处方集排除不限于某些给药模式或肿瘤类型 • 列入报销目录的药品限制不仅限于口服产品。静脉给药、皮下注射和肌肉内注射的疗法也受到影响。 • 排除患病率跨越多个肿瘤类型。 • 乳腺癌产品的排除数量最多 ， 2024 年共有 33 种。 • 所述的口腔癌药物的排除随着时间的推移而增长 ， 在 2024 年达到 72 个排除。 • 在2024年，非小细胞肺癌产品在各类肿瘤中排除的数量增幅最大，较前一年翻了一番。 • 从 2023 年到 2024 年 ， IV 产品的排除数量增长了 48% ，达到 49 个排除。 • 乳腺癌和肺癌的药物目录排除增加部分归因于获批治疗选择数量的增加以及市场竞争的加剧。5 • 形式表中排除医生施用的产品表明支付方正在控制经常由患者自行带药的产品。 注：排除情况以支付产品组合的形式计算。如果形式表明确指产品被排除，则该产品被视为被排除；未列入形式表的产品不计入。选择肿瘤类型基于2024年排除数量最多的情况。某些产品可能有多种给药方式和/或适用于多种肿瘤类型。IV——静脉注射；SubQ=皮下注射；IM=肌肉内注射；NSCLC——非小细胞肺癌；CLL——慢性淋巴细胞白血病；NHL——非霍奇金淋巴瘤 4 年后 ， 生物仿制药的覆盖率正在扩大 ， 在各种疗法中的份额达到 70 ％ 以上。 • 医学肿瘤学产品的98.5%通过购买-报销系统流通，而部分患者则通过零售/邮件收购渠道的白袋方式获取药物（虚线表示）。 目前市场上有三种用于治疗癌症的疗法拥有生物类似药：贝伐珠单抗、利妥昔单抗和曲妥珠单抗。 2022 年 ， 共有 10 种肿瘤学生物仿制药推出 ； 2023 年又推出了 11 种 ； 2024 年又推出了 12 种。 在买断并计模式下，贝伐单抗和利妥昔单抗生物类似药在上市15个月后达到了50%的市场份额；直到引入21个月后，曲妥珠单抗生物类似药才达到50%的市场份额。 • 在所有五个国家商业处方中 ， 至少有一个生物仿制药优先于创新者。 与白袋索赔不同，购买并计入处方受到医生/诊所经济状况的影响，这些情况倾向于折扣。 即使产品被列入目录，患者仍可能面临其他利用管理工具，如预授权或阶梯疗法要求，这些都可能阻碍患者的获取。 2024 年 ， 生物仿制药在国家处方上的覆盖率为 42% ，比 2022 年和 2023 年的 32% 有所增加。 注：排除项按支付-产品组合计算。目前，生物类似药仅适用于医疗肿瘤学产品。尽管存在针对filgrastim、pegfilgrastim和epoetin的生物类似药，但这些疗法被认为是支持性护理，而非肿瘤治疗。体积由"eaches"决定，定义为单位或运输包装中包含的单个物品（安瓿、注射器、瓶子等）的数量。 超过 75 ％ 的癌症患者必须克服最初的药物排斥反应 ， 无论支付渠道如何 • 患者可能面临三种类型之一的拒绝：产品不在目录覆盖范围内的拒绝；需要预先授权（PA）或步骤疗法的拒绝；或者行政拒绝（例如，患者过早填写产品或数量限制）。 • 越来越多的付款人和药店的整合有助于缩小患者网络。 尽管有81%的批准率，但在初次尝试后的30天内，只有50%的新加入Medicare计划患者的口腔肿瘤药物最终被填充。 • 商业领域中只有10%的患者和Medicare计划下的23%患者是在首次尝试填充品牌口服肿瘤治疗药物时被批准的。 • 医疗保险中的高放弃很可能是由于患者面临的特别高的成本。 • 在 2024 年已经取消了灾难性共同保险之后 ， IRA 还将在2025 年降低自费上限。 所有患者中最常见的拒绝类型为PA或步骤要求，这需要额外的提供者输入以获得批准，并给提供者带来了文书工作/测试的负担。 然而，行业参与者预计，在IRA增加支付方责任的情况下，Medicare Part D和B部分的管控措施将进一步严格。 对于商业患者而言，一半以上的行政拒绝原因是要求患者通过指定的专业药房填写相关事宜。 付款人拒绝将商业和医疗保险患者开始治疗的时间平均延迟三周 • 在获得批准前，支付者拒绝通常会对患者和提供者施加多项耗时的要求，如授权表格、额外测试、改变分发地点等。 • 大约 20% 的最初拒绝的患者有至少 4 周的延迟开始治疗。 • 商业患者从被最初拒绝到开始治疗的时间几乎是那些被最初批准的患者的三倍（20天 vs 7天）；对于Medicare患者，这一时间是1.5倍（10天 vs 18天）。 • 行政或物理延误可能导致患者无法始终在保险公司批准处方的当天完成或接收治疗。 • 拒绝可能旨在管理昂贵疗法的使用率，但可能导致患者开始临床必需治疗时出现延误。 在最初被拒绝的患者中，只有57%的商业保险和47%的标准医疗保险最终在365天内填充了他们的治疗。 对于初次尝试就被批准的商业和Medicare患者，分别有87%和82%的人在初次尝试后的一周内填充了治疗方案，相比之下，初次被拒绝的患者中，这一比例分别为54%和64%。 • 与专业 / 邮件或医学综合