2024互联网诊疗电子病历管理技术规范报告

炼石网络2024年8月 01.图解《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行） 02.医疗数据安全国家顶层规划03.医疗数据安全技术管理要求04.医疗典型场景数据安全建设05.炼石免改造医疗数据安全与个人信息保护实践 北京市发布《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》 2024年7月18日，北京市卫生健康大数据与政策研究中心发布了《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行），旨在支持医疗机构互联网诊疗管理，促进互联网诊疗电子病历应用，满足互联网医疗工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益。 北京市卫生健康大数据与政策研究中心 北京市卫生健康大数据与政策研究中心关于印发（互联网诊疗电子病厉管理技术规范（试行））的通知 《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》背景和意义 建设电子病历系统，是推进首都地区医疗卫生事业科学发展的基础性工作 2012年4月28日北京市人民政府办公厅印发关于准进苣部地区电子满历工作意见的通知 《规范》施行将规范互联网诊疗电子病历管理及安全应用 电子病历在卫生服务、医疗管理和政府监管方面具有重要作用 顶层规划加速电子病历建设落地 北京市高度重视做好电子病历系统的顶层设计，加快进卫生信息化工作，不断提高电子病历系统避设的覆盖面，既要实现医院间的信息共享减轻患者负担，又要确保患者数据安全，提高服务水平。 促进互联网诊疗电子病.历应用，是深化医药卫生体制改革、加强政府对医疗卫生事业的宏观管理、提高医疗卫生服务质量效率的有效措施，是确保群众就医更加方便、医疗服务更加有效、医疗管理更加精准、政府决策更加科学有力支荐。 《规范》支持医疗机构互联网诊疗管理，促进互联网诊疗电子病历应用，满足互联网医疗工作需要，保障医疗质量和医疗安全：保证医惠双方合法权益， 炼石整理：《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》总结构 明确重要定义和适用范围，要求电子病历归口分类，促进互联网诊疗数据安全管理和应用 重要定义 互联网诊疗电子病历 互联网诊疗平台或互联网诊疗系统 是指医务人员在进行互联网诊疗活动过程中使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种形式。 指批准开展互联网诊疗服务的医疗机构面向患者提供互联网诊疗服务所应用的信息系统，包括电脑端和移动端应用系统： 互联网诊疗活动中的图文对话、音视频资料等信息属于过程记录，作为互联网诊疗电子病历的附加内容进行管理。 适用范围 归口分类 获得互联网诊疗服务许可或互联网医院资质的医疗机构，在开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历的书写及建立、传输、归档及修改、存储、管理及保管、使用、质量管理、封存及销毁、安全管理等适用本规范。互联网诊疗活动中的图文和音视频交流等过程资料的管理适用于本规范。 病例记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则 互联网诊疗电子病历记录原则 互联网诊疗电子病历记录应严格按照国家关于病历规定实施，遵循如下原则： 互联网诊疗电子病历记录信息安全保障 互联网诊疗电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 明确互联网诊疗病例内容五项注意事项和处方内容要求 信息系统支持记录诊断过程中，核对互联网诊疗的病情和线下初诊诊断，保持与初诊诊断为同一病程。 信息系统支持增加图文和视频诊疗内容。 互联网诊疗电子病历的内容格式与一般门诊病历内容格式基本相同，主要记录内容应符合《病历书写基本规范》和“中医病历书写基本规范》的要求。但由于互联网诊疗的服务对象是互联网的（非面对面的）医疗机构诊断明确的复诊患者，互联网诊疗具有不同于线下诊疗的特点，因此，需注意以下几点： 针对互联网诊疗无法开展的体格检查部分的有关内容，可以不在互联网诊疗信息系统的病历中记录。 患者出现病情变化需要立即终止互联网诊疗活动引导线下医疗机构就诊时，信息系统应设置在病历中详细记录病情变化等有关情况的内容。 对医生与患者就诊时的诊疗留言、语音、图像、视频等内容信息系统均予以保存并作为就诊过程记录。 互联网诊疗电子病例应与患者唯一身份标识关联 病例信息采集 病例建立 患者在互联网诊疗平台申请通过后，在预约诊疗服务或诊疗服务中，系统提供患者自行上传近期与疾病相关的明确诊断的病历和相关资料的入口或方式，有条件的医疗机构可通过区域卫生信息平台共享患者病历资料 互联网诊疗电子病历应与志者唯一身份标识关联，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。互联网诊疗电子病历应当与依托的实体医疗机构的电子病历格式一致，与实体医疗机构的HIS、PACS/RIS、LIS系统实现数据交换与共享。 患者自行上传或者区域平台共享的病历资料供医生诊疗服务或复诊判断参考必要时，留存外院病历资料。 为有助于医师更快的获取患者有效信息，病历资料信息采集可增设分类功能，对患者病历资料、检查结果、处方等进行初步分类 互联网诊疗电子病例数据在互联网上传输需要来用加密措施 互联网诊疗，医生需使用数字认证进行实名登录，患者需进行实名认证 电子病历查阅、使用人员要求 医务人员查询电子病历 患者线上查询诊疗资料 病历查阅人员限制 医疗机构应为患者提供便捷的移动应用，向患者提供病历查询、下载、分享等信息服务。患者可以在线查询、下载检查检验报告和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。 除涉及对患者实施互联网诊疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人未经授权不得擅自查阅该患者的病历。 互联网诊疗电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的互联网诊疗电子病历资料： 提供给患者可下载的电子病历，医疗机构应加盖电子证明印记。 调阅电子病历的特殊情况 特殊情况 公安、司法、人社以及负责医疗事故技术鉴定部门 合规要求 科研、教学等目的 公安、司法、人力资源社会保障保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、侬法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要收集调取线上病历资料的，病案管理相关负责部门在公安、司法等部门出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后按相关规定提供。 跨机构间的病历资料共享按照个人信息保护法”等法律法规相关要求。经患者授权同意，可查看思者外院电子病历信息，但为应对突发公共卫生事件、或者紧急情况下为保护患者的生命健康所必需等法定情况除外。 因科研、教学等目的需要调阅线上相关电子病历资料时，应提交申请，说明理由、使用时间、需调阅的ID号或病案号，经过院内审批程序审批，病案管理相关负责部门开放已集成归档的线上病历调阅权限。 落实电子病历管理要求 品 开展互联网诊疗的医疗机构相关部门应及时对患者的既往就诊资料进行整理和归档，保证就诊病历资料完整，信息系统支持获得授权的医师可实现在线调阅。 借助电子病历的创建、修改和归档等操作的追溯能力对电子病历进行质量管理。 互联网诊疗电子病历由依托的实体医疗机构开展线上线下一体化管理和质量控制，不能将互联网诊疗病历与医疗机构的病历管理割裂开。 线上线下同步管理 构建追溯能力 就诊资料归档 建立互联网诊疗电子病历质控系统和绩效考核指标体系 支持设置电子病历绩效考核指标体系 建立互联网诊疗电子病历质控系统 信息系统支持设置医疗机构的互联网诊疗电子病历绩效考核指标体系，并支持将互联网诊疗电子病历的考核纳入科室和医务人员的绩效考核体系，系统可实现及时督促医生进行不合格病历的修改等工作。 患者隐私保护 安全机制 等保及测评 医疗机购需依胃网跨安全法）（数暂安全法》、（个人信保护法》等有美法律法规建立网络安全、个人信息和隐私保护制度，与合作伙伴明均权责。通过加密和安全技术，确保互联网诊疗中电子病历效据的安全，防止信息幕改、拟数和泄露，保护惠者隐私 知情同意 开展互联网诊疗的医疗机构应具整互联网诊疗电子满历的安全管理体系和安全技术保隐体系，安全管理体系包括安全管理制度体系和安全保障机创, 互联网诊疗电子病万平台应实施第三级信息安全等级保护，每年定期进行等保测评。 数字技术 在互致网修荫，甲台周向志者推送风险告知术知情月象书，内含服出短速、标、双方权责及风陷，要普签署后保存在系统中。医疗机构在处理患者个人信息销，要在平仓上需隆告安是者个人信息处理的各要据节，包括联系产式、日的、方式、神英，促存期及校利行万式，三处理教宿信息责单 互联网诊疗电子病历测览界面立果用欧字水印技术显示调阅者姓名、工号、调阅时间、IP地址等信息，以保护患备隐私。 互联网诊疗电子病历中，电子签名管理规范 是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 电子签名 本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、按接收或者储存的信息。 可靠的电子签名 电子签名法第十三条规定：电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名 （一）电子签名制作数用于电子签名时，属于电子签名人专有（二）签署时电子密名型作数据仅由电子签名人控制（三）署后对电子金名的任何改动能够被发现：（四）签署后对数活电文内容和形式的任何改动能够被发现同时该条还规定：当事人也可以选择更用符合其约定的可靠条件的电子签名。 *本规范自发布之日起实施 01.图解《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》02.医疗数据安全国家顶层规划03.医疗数据安全技术管理要求04.医疗典型场景数据安全建设05.炼石免改造医疗数据安全与个人信息保护实践 《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》促进健康医疗数据安全体系建设石 2023.3.23 发挥信息技术支撑作用 提升服务体系治理能力和水平 发展“互联网+医疗健康” 数字化管理 数据共享调度和 预警机制 建设面向医疗领域的工业互联网平台，如快推进互联网、区块链、物联网、人工智能、云计算、大数据等在医疗卫生领域中的应用，加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设。 推进医疗联合体内信息系统统一运营和互联互适，加强数字化管理。 建立跨部门、跨机构公共卫生数据共享调度机制和智慧化预警多点触发机制。 2023年3月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》旨在推动全面建立中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务。 强化医疗数据安全体系支撑作用 加快健康医疗数据安全体系建设，强化数据安全监测和预警，提高医疗卫生机构数据安全防护能力，加强对重要信息的保护。 《“十四五”全民健康信息化规划》夯实网络与数据安全保障体系1 2022.11.9 1.现状形势 网络安全的防护能力明显增强。贯彻《网络安全法》等相关法律法规要求，印发《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）》，制定卫生健康行业关键信息基础设施认定规则。建立卫生健康行业网络信息与数据安全责任制。 中三艺股协合，国系中医范号、三家款控号关告司号，各富属单位 为格动“+国五”限司全风建速信身化多展，国家卫三您要，国家中医药号，工家核控用制定了（“十五“金国》 2.基本原则 四家卫生提事票国家中区为局家高控号2022年1H7B 坚持规范有序，安全可控。树立科学的网络安全观，坚持发展与安全并重，把安全治理贯穿全民健康信息化建设管理应用全过程划定监管底线和红线，构建权责可界定、过程可追溯、安全可审计的制度规则，切实防范化解风险，建立健全平台经济治理体系，规范资本参与和监管，促进公平和有序竞争，确保数据安全和网络安全。 2022年11月9日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局印发《“十四五”全民健康信息化规划》，旨在贯彻落实党中央、国务院的决策部署，统筹推动全民健康信息化建设，进一步推进新一代信息技术与卫生健康行业深度融