带病体保险研究报告精简版

Report on the Development of HealthInsurance for Pre-existing Conditions 《带病体保险发展研究报告》 关于作者：李扬 中国人民大学统计学院教授、博士生导师，研究生院副院长，统计咨询研究中心主任林存洁中国人民大学统计学院副教授，生物统计与流行病学系主任梅好中国人民大学统计学院讲师张楚中再寿险产品开发部兼产融创新事业部总经理王明彦中再寿险产品开发部总经理助理郭炜钦中再寿险产品开发部助理精算师刘光耀中再寿险战略研究部资深精算师曾春阳镁信健康副总裁中国人寿再保险有限 编写组： 何雅文江浩玮、祁晨瑞、任小楠、王雨诗、肖浩楠、徐笑林 目录·CONTENTS请勿自对外传播，违者必究 引信言02 第一章研究背景与意义..03 、带病体保险的研究背景··…·03二、带病体保险的研究意义03 第二章产品发展现状...05 国外发展现状.. 05国内发展现状- 05..... 06“中国人民大学统计学院－中国人表 第三章客户需求现状.. 07 第四章带病体保险的发展挑战…08 第五章带病体保险的规律总结09院－中国人寿再保险有限 引言 带病体保险，从字面上来看是指为病患人群提供保障的保险，这一概念的出现主要是由于健康保险产品为管控风险，通常仅允许具有风险一致性的健康个体投保，广大带病群体被健康保险排除在外。忆从更广义的层面来看，带病体保险不仅包含允许带病人群投保的健康保险，还包含从健康状态持续保丁障到带病状态的长期医疗保险，后者的风险管控实质与前者具有相似性。 近年来，党和国家较为重视保险的经济减震器和社会稳定器功能，从顶层设计角度为商业健康险在保障民生、服务社会、降低经济社会运行或本方面发挥更加积极的作用指出了方向。党的十八大将二十大提出推进健康中国建设，促进多层次医疗保障有序街接，加强重大慢性病健康管理等顶层设计关系老年人福让，关系到为人民群众提供全方位全周期健康服务。土健康与风险管违者必究 本研究聚焦带病体保险这一课题，通过国内外发展历程的梳理和规律总结：结合我国健康险发展所处环境与阶段，分析带病体保险发展的前景和挑战，探索保险服务带病体人群模式、深化保险业供给侧结构性改革、优化国民健康保障体系、带动医药行业融合发展的价值意义与可行性之路。 带病体保险发展研究报告”精简版02 第一章·研究背景与意义 社会保障需求：老龄化问题加剧，带病人群增多，对保障的需求日趋增强，巫需开发带病体保险相关产品。 国家战路导向：慢病管理已上升为国家战略高度，政府不断出台相关政策，推进带病体保险发展。 国外经验参考：国外带病体保险发挥了重要的保障作用，为我国发展带病体保险提供借鉴参考。 发展期。“中國人民大学统计学院一中国人寿再任公司公共健康与风险管理联合实验室 二、带病体保险的研究意义 （一）对卫生经济的影响 宏观角度：从国家层面，当前我国带病人群总量庞大：而主流健康险产品只保健康体。带病体保险为细分人群提供保障，缓解带病人群投保难的问题，切实践行了健康中国发展战略，助力构建多层 次医疗保障体系填补带病人群保障缺口。从社会层面，人口老龄化和慢病年轻化给社会医疗保障体化危机，降低经济社会运行成本。此外，带病体保险可减轻患者及其家庭的经济负担，改善患者家庭的财务瞻弱性，有助于巩固我国脱贫攻坚成果，减少因病致贫与因病返贫现象。 病体保险有效拓展了健康险客户池且带来多样化的需求，有助于打破发展困境，推动供给侧结构性改者必究革和健康险产品升级转型，为健康险的高质量发展提供增长引擎。从客户角度，带病体保险减轻了患者的医疗压力，有助于促使患者尽早接受治疗。另多方面，当前带病体保险产品和健康管理项目的融合不断加深，为客户提供丰富的健康管理方案，助力疾病的过程化管理，既促进了健康服务体系的优化，又提升了人民生活质量与健康水平，为老百姓提供了更多的获得感和体验感。 （二）对医药行业的影响 促进医、药、险联动：随着带病体保险发展，保险公司同医疗机构和医药企业的合作日益加深。一方面，保险公司在设计带病体保险产品时需要同医疗机构和医药企业进行咨询，核保时也需要相关的数据授权。另一方面，带病体保险提供的疾病筛查、就医诊治、健康咨询等股务促进了医疗服务及先进医疗资源的可及性和服务效率，进而带动消费型医疗，实现医、药、险的联动，促进医药行业的创新发展。 带动医药行业消费：首先，带病体保险产品覆盖药物和医疗服务，直接推动了医药消费。其次，国际市场的示范案例显示合理设计的带病体保险能促进医疗机构与保险公司的合作，提升医疗服务使用率，进带步刺激医药行业消费。因此，优化带病体保险产品，平衡成本与赔付，不仅能提升患者 拓宽医药行业市场：带病体保险在拓宽医药行业市场方面，特别是在与互联网技术的深度融合的过程中，发挥出显著作用。一方面，互联网技术在保险核保流程中扮演关键角色，通过与医院系统的联网，实现信息的即时共享与精准核保，提高核保效率，减少信息不对称，为医药市场引入了新的运市场并提升行业效能。此外，在线诊疗平台使偏远地区患者受益，解决医疗资源不均，为带病体人群险室”提供更多保险通道，促进了保险产品与医疗服务的个性化匹配，拓宽了传统医药市场的边界失为医药行业打开了新的增长空间。“中国人民遗任公司公共健康与风限版积所有，请勿擅自对外传播，违者必究 第二章风产品发展现状 本章首先对国外和国内的带病体保险发展现状进行详细梳理：总结发展规律，然后聚焦国内较常责任公司版权所有，请勿擅自对 一、国外发展现状 国外带病体保险的经营是“强政策支持型”的，并呈现出一定的发展规律。在发展初期，通过政策或法案界定“既往症”，避免保险公司与带病人群在核保时产生纠纷。在发展中期，出台政策给予符合条件的带病体投保人补贴，引导越来越多的带病人群进行投保，满定带病体投保需求的同时纳入更多人群分担风险。在发展后期，政策要求保险公司完全忽略既往症限制，带病体享受与健康体相同的保障待遇，同时对经营的保险公司提供风险补贴或税收减免，通过政府实施统一的风险调节机制，让健康人群与带病人群共同分难风险。 国外带病体保险的类型有保障限制的带病体保险和不区分既往病史承保的带病体保险，通过降低投保要求或采取措施对带病人群带来的风险进行控制。险管理联合 、国内发展现状赛任公司 （2020-2022年）两个阶段，当前已进入带病体保险规范发展阶段，政府相继出台了一些鼓励带病体保险发展的政策，有望进入快速发展期，迎来谨勃的发展。 表的不限制被保人患病状态的健康险，具有“半强制”的产品属性，也包括早年出现的企业补充医疗险保障，风险主要依靠健康人群的运营留存和费率调整来控制是当前行业探索较多的为疾病进展、复发、转移提供短期保障的慢病险/复发险，保司通过承保告知、理赔除外约束等一系列基于产品本身的规则进行风控。 三、典型案例分析 投保产品的同时是否切实满足投保人的健康保障需求。 的提供风险保障。同时，作为一年期健康险，该产品仍存在言保短期，不保长期”供需错配现象，对慢性病人群的持续保障需求带来严慢的挑战。 疾病保障方面：该产品对常见慢性病的基础保障较为全面，更好地覆盖基本医保不予支付的费用，对慢性病人就医起到二次报销的作用，降低了灾难性医疗支出的发生风险。同时，该产品灵活性仍不足，医院范围限制有待打破，保险公司应与基层医疗卫生机构更好地衔接并展并协作。 疾病管理方面：该产品已提供就医陪诊、慢病管理等投后服务，但当前健康管理服务还不够深入，尚未打通包括预防、保健、治疗、护理等在内的健康管理产业链和全病程服务管理模式。保险公司应积极与公立医疗机构进行合作，使用互联网技术助力管理模式，用大数据将带病体管起来。 （二）免健告重疾险 本节基于免除“健康告知”的水滴蓝海系列重疾险产品，分析该产品在降低投保门槛的同时是否 规则不明确，后续核保及理赔容易存在争议。该产品的理赔额对重大疾病风险所导致的财务损失保障性不足，且责任免除规定容易引发理赔纠纷。 疾病保障方面：该产品疾病保障范围符合重疾险产品设计基本要求，产品形态进一步升级。然而该产品免除健康告知的代价是既往症及相关并发症不进行理赔，这对疾病理赔的界定提出了调整，带病体人群投保时的主要风险仍未受到保障。 用药保障亦尤为重要，保险公司应积极与医院及药企进行合作。国公共健康与风险管理联合实验室 （三）案例启示 保险公司在设计带病体保险产品的过程中应该从带病体人群需求出发，在提升自身创新力的同时与政府和医药行业进行多方合作，建立差异化、多样化产品；科技赋能，在提升风险控制能力的同时助力健康管理。 第三章·客户需求现状 有本章以投保认知、保险需求和实际体验为切入口对客户需求进行调研分析，通过对比分析，有助于捕提消费者在不同经济水平和医疗保障水平的市场中的差异化需求。计 口统计年鉴2020》浙江人口统计年鉴2020》（宁要人口统计年案2020》中的“各地区分年龄性别、城乡人口”计算各区域年龄、性别和城乡的总体比例，并按照此比例进行配额抽样。最终实际回收的样本情况如下： 通过对受访者的投保期望及渠道偏好、保险需求及主要关注点、慢性病患者的实际体验三个方面进行分析，本研究基于调查数据得到如下三条核心结论： 愿较强。并且用户在信息来源、咨询渠道方面存在区域性差异，因此保险公司应制定更加个性化的宣传策略。 2.不同收入群体的保障认知存在较大差异，导致带病体保险的受众面较窄。低收入人群难以负担保费，富裕人群则对商保需求较低。同时不同城市对保险的关注点存在差异，带病体保险应根据城市需求制定特色方案。国人寿再保险有限 公司公共健康学对外传播，违者必究 以上三点发现为带病体保险的产品设计和服务创新提供参考，对于促进带病体保险的发展和健康老龄化意义重大。 第四章·带病体保险的发展挑战 通过对带病体保险发展历程的回顾及研究意义的分析，可以看到国家在政策层面对带病体保险发展的支持鼓励，带病体人群提升健康保障水平下的巨大潜力需求，保险公司在带病体保险的努力探索尝试，但目前为止仍面临着诸如“保短期不保长期”、理赔金额不满足带病体人群保障需求、健康管理融合不深等问题，行业标杆产品还未出现，商业模式也未成型。我国带病体保险仍在不断探索中导找适合的增长路径，同时也面临来自政策环境支持、风控能力、销售场景、带病体人群自身认知等诸多方面的问题与挑战，仍日没有形成可持续地带病体风险承保模式，具体表现为： 实践中遭致以问题的眼光来看待发展，而不是发展的眼光来看问题。 保司端：面临多重制约，产品实践经营能力不是。一是数据制约使得保司对于带病风险难以形成准确认知，风控手段的有效性难以验证；二是发展定位制约使得保司投产比不高，难以满足经营预期；三是渠道定位/资源制约使得保司缺乏合适的销售场景。 异，供需不匹配现象严重。学院一中国人合实验室 中国司公共健康与风外传插， 合理应对上述问题及挑战，推动带病体保险的创新及发展，不仅仅是保险行业对自身发展的商业追求，也是在普惠、养老两篇大文章上的积极践行员有重要意义。 第五章·带病体保险的规律总结 从五个方面对我国目前带病体保险的要素进行总结归纳，得到以下结论：慈任公司 、产品内涵：不同带病体保险具有差异化的发展规律和逻辑，充分理解其内涵是业务经营的重要前提。带病体保险可以分为狭义上理解的投保之前已患有既往症人群投保的保险和广义上理解的客户通过“提前上车”的方式投保的费率可调型长期医疗保险。 势，带病体保险可按保障对象的差异分为两类保障形式。第一类，承保人群中仅包含带病体，健康体。不在其目标客群范围之内，这属于传统意义上或狭义理解的带病体保险第二类，承保人群中混合了健康体和带病体，其通常不直接宣传为“带病体保险人但实际将带病体入群纳入保障。传播，违者必究责任公司公版权所有，请勿擅自对外有 版权所式包括前端的筹资方式，以及后端对应的风控方式。从筹资方式看，带病体保险的保障模式分别对应者必究着“自筹资”和“共济”两种筹