创新器械专题：冠脉介入-从冠心病看冠脉介入治疗演变和市场格局

西南证券研究发展中心 2024年2月 分析师：杜向阳 执业证号：S1250520030002 电话：021-68416017 邮箱：duxy@swsc.com.cn 创新器械专题：冠脉介入 从冠心病看冠脉介入治疗演变和市场格局 1 核心观点 冠心病是全球的主要致死病因，我国冠心病介入治疗市场仍存在较大渗透空间。冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。2020年中国冠心病的患病人数约达1100万，城市居民死亡率为127/10万，农村为136/10万，患病率和死亡率均呈上升趋势。相比1975年美国300人/10万人的拐点，中国冠心病患病率还未到达峰值。冠心病治疗的三驾马车分别为药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），冠脉狭窄度>50%的患者一般被诊断为冠心病。PCI手术是冠心病的主要治疗手段，但国内PCI渗透率仍处于低位水平，2019年美国、日本、欧洲和中国的PCI每百万人手术量分别为2951、2276、2222和729例，中国PCI手术量仍有至少3倍的渗透空间。随着集采带来的手术费用降低和介入耗材安全有效性提高，居民接受PCI手术意愿和支付能力提升，我国冠心病介入治疗市场仍存在较大渗透空间。 全面集采后，冠脉支架、扩张球囊进入“百元时代”，药物球囊进入“千元时代”。PCI介入治疗三大高值耗材：药物洗脱支架、支架扩张球囊和药物涂层球囊集采已基本实现全国覆盖，采购价格处于低位。其中药物洗脱支架从1.3万元降至800元，扩张球囊从3000元降至300元，药物球囊从2万元降至6300元。集采后，2023年国内冠脉介入市场规模预计为64亿元。预计未来可降解支架和药物球囊等高价值新品渗透率将不断提高，2030年冠脉介入治疗市场有望达到167亿元。 面对心血管介入市场巨大的发展空间，以及带量采购后的新局面，冠脉介入企业破局的关键主要有三点：1）布局“介入无植入”产品线。无植入产品（药物球囊、可降解支架）可实现扩张狭窄血管的同时不留永久植入物，为患者带来更加丰富的治疗选择，在安全性、患者接受度有明显优势。目前无植入产品市场规模较小，药球集采降幅相对温和，可降解支架暂未纳入集采，有望成为下一代介入主流。相关标的包括：药物球囊（乐普、远大、蓝帆）、可降解支架（乐普、微创、先健、威高）。2）寻找冠脉介入治疗的“两低”赛道。渗透率低：冠心病的复杂病变如钙化、血栓治疗仍是冠脉手术的痛点，创新产品有望为冠心病提供新型治疗手段，如血管内冲击波系统（乐普、微创、沛嘉、蓝帆）、修饰性球囊（乐普、赛诺、微创、瑛泰）。国产化率低：冠脉辅助通路产品如导丝、导管等仍以外资品牌主导，2019年国产化率不足20%，集采将有助于国产厂家提高市场份额，相关标的包括瑛泰、乐普、惠泰、业聚等。3）出海寻找新机遇。随着带量采购的推行，国内冠脉介入产品面临大幅降价，国产厂商转向寻求利润更为稳定的海外业务，寻找全球化新机遇，出海布局领先的厂商包括赛诺、微创、蓝帆、乐普等。 相关标的：赛诺医疗、微创医疗、乐普医疗、蓝帆医疗、信立泰、先健科技等。 风险提示：续采降价的风险、出海不及预期的风险、新品研发进度不及预期的风险、市场竞争格局恶化的风险。 swsc.com.cn 目 录 1 冠心病：健康的“头号杀手” 2 冠脉介入治疗：支架篇 3 冠脉介入治疗：球囊篇 4 冠脉介入治疗：冠脉通路篇 5 冠心病复杂病变：钙化病变和血栓病变 6 相关标的和风险提示 2 3 3 1 心血管疾病：健康的“头号杀手” 数据来源：WHO，中国疾控中心，JACC，西南证券整理 心血管疾病是全球的头号死因。心血管疾病（CVD，Cardiovascular disease）是全球最常见的非传染性疾病之一，主要包括心脏疾病（心梗、心衰、瓣膜病、心律失常）和血管疾病（冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病）。 心脏主要分为“电路”、“水路”、“墙壁”和“门窗”四大部件。电路：窦房结通过心脏电信号传导调控心脏收缩和舒张，传导缓慢、阻滞或通道异常将导致心脏搏动和节律异常，引发心律失常，介入治疗包括电生理、起搏器等。水路：供应心肌营养的血管（冠状动脉和冠状静脉）被阻塞，可能会导致心肌缺血、心绞痛，进而引起冠心病，治疗方法包括冠脉介入、心脏搭桥。墙壁和房室：心肌病包括心肌壁功能受损和心脏腔室结构异常，分为肥厚型心肌病、扩张型心脏病等，是心力衰竭、心肌梗死的潜在病因，治疗方法包括药物、起搏器、封堵器、心脏移植等。门窗：心脏共有4个瓣膜，任一瓣膜的开放或关闭障碍，都会引起血液无法正常流动，从而影响全身供血，治疗包括瓣膜修复/置换术。 心血管疾病负担逐年上升。1990-2019年，全球CVD患病人数从2.71亿增加到5.23亿人（CAGR=3.5%），死亡人数从1210万增加到1860万人（CAGR=2.3%），接近全球死亡人数的1/3，主要原因是人口老龄化和人口增长。因心血管疾病导致的残余调整生命年总数逐渐上升，主要分布在中亚、大洋洲、东欧、撒哈拉以南非洲、中东、南亚等地区。其中死亡人数最多的国家是中国、印度、俄罗斯、美国和印度尼西亚。 全球心血管疾病负担分布 心血管疾病 4 4 1 冠心病：世界级冠状动脉灾难 数据来源：默沙东诊疗手册，瑞金医院，Frost & Sullivan，西南证券整理 冠心病发病机理 冠状动脉 冠心病，也称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病。归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病。冠心病的病因复杂多样，主要与动脉粥样硬化、心血管风险因素、遗传与环境因素等有关。 冠心病发展过程：冠状动脉硬化主要发生在动脉内膜层，脂质、坏死组织或其他杂质沉积形成斑块→斑块逐渐变大变硬，导致管腔狭窄（如果动脉壁上发生钙盐沉淀，则引起动脉钙化）→血流减少，导致心肌缺血缺氧，患者出现胸痛胸闷等症状→出现病变破裂。 冠心病是全球的主要致死病因。2019年全球冠心病患者人群约有2亿人，约占心血管疾病的37.7%，20岁及以上人群发病率约为2%~9%。受不良饮食、糖尿病等风险因素影响，冠心病是全球的主要致死病因，2019年因冠心病死亡的人数达914万人，约占全球死亡病例的16.5%，中国（187万）、印度（159万）和俄罗斯（56万）的冠心病死亡人数最多。 2016-2030年全球冠心病患病人数 181 186 192 197 203 208 213 218 223 227 232 236 240 244 247 050100150200250300全球CAD患病人数（百万人） 冠脉狭窄程度 <50% 50~70% 70~90% >90% 症状 无症状 短促低频心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 5 5 1 中国冠心病患者死亡率逐年升高 2002-2020年中国城乡地区冠心病死亡率（1/10万人） 2020年中国心血管疾病患病占比 高血压 73% 外周动脉疾病 13% 脑卒中 4% 冠心病 3% 心力衰竭 3% 肺源性心脏病 1% 心房颤动 1% 风湿性心脏病 1% 先天性心脏病 1% 高血压 外周动脉疾病 脑卒中 冠心病 心力衰竭 肺源性心脏病 心房颤动 风湿性心脏病 先天性心脏病 根据《中国心血管健康与疾病报告》预测，2020年我国CVD患病人数约3.3亿，其中：高血压2.45亿，外周动脉疾病4530万，脑卒中1300万，冠心病1139万（约占3%），心力衰竭890万。2020年中国冠心病的患病人数约达1100万，并仍呈上升趋势。冠心病常发生在老年人当中，目前年轻人群体发病率也在逐年上升，40岁以下的青年冠状动脉疾病发生率达3%；约7％~10％的急性心肌梗死发生于45岁以下的青年，严重威胁着人们的身体健康和生命安全。 中国CVD负担持续加重。心血管病死亡长期占据中国城乡居民总死亡原因的首位，2020年农村、城市CVD分别占死因的48.0%和45.9%。2012-2020年，中国冠心病死亡率呈现上升趋势，2020年城市居民死亡率为127/10万，农村为136/10万，农村地区上升速度明显，至2016年已超过城市水平。由于中国人口老龄化进程的加速、不健康生活方式的流行，CVD潜在人群量巨大，中国CVD负担持续加重，发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。 数据来源：《中国心血管健康与疾病报告2022》，西南证券整理 020406080100120140160城市 农村 6 1 冠心病分为慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征 冠心病分类 CCS可转换为ACS 数据来源：《冠心病合理用药指南（第2版）》，ESC，西南证券整理 根据《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》，将冠心病分为慢性冠脉综合征（CCS，chronic coronary syndromes）和急性冠脉综合征（ACS，acute coronary syndromes）。冠脉狭窄度<50%时，心肌供血一般不受影响 ；狭窄度在50% ~70%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引起CCS（包括无症状心肌缺血、血管痉挛与微循环病变的冠心病的不同发展阶段）。ASC是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，由不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。 慢性≠稳定，2019年ESC指南将原有的“稳定性冠心病”命名改为“慢性冠脉综合征”。粥样硬化斑块积聚是一个动态过程，患者生活方式、危险因素和药物治疗等均可能会使斑块形态发生变化（包括增长、稳定或逆转），斑块组成或血栓形成也会发生变化。 高风险：风险因素控制不充分、生活方式改变和/或药物治疗不够理想、大面积心肌缺血风险 低风险：控制风险因素、生活方式改变、适当药物治疗、血运重建术等 新确诊或、血运重建患者 (≤12个月) 亚临床阶段 长期诊疗期 心脏风险（死亡，MI） 时间 冠心病 慢性冠脉综合征CCS 隐匿性冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 急性冠脉综合征ACS 不稳定型心绞痛 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 7 7 1 冠心病诊断：冠脉造影和冠脉CT血管成像 Cad-Rads等级 狭窄程度 疾病程度 进一步检测 0级 0% 无CAD 不需要 1级 1-24% 最小非梗阻性CAD 不需要 2级 25-49% 轻度非梗阻性CAD 不需要 3级 50-70% 中度狭窄 考虑功能评估 4A级 1-2条血管70-99% 严重狭窄 考虑ICA或功能评估 4B级 左侧主血管＞50%或3条血管≥70% 严重狭窄 ICA 5级 100% 完全心肌梗塞 考虑ICA和 可行性评估 N级 非诊断性研究 不能排除梗阻性CAD 需要额外检测 Cad-Rads等级 补充说明 命名 N 不能完全评估 无诊断性 1）无法评估：N 2）部分能评估，且最高狭窄度超过3级，补充词缀N（如3/N） S 存在支架 以狭窄最严重的血管作为分级标准（如4/S） G 存在冠状动脉 旁路移植物 搭桥后旷置地原位血管不计入分级，只评估移植地桥血管及远侧原位血管狭窄情况 HRP 高危斑块 同一个斑块中存在2个及以上高危特征（点状钙化、餐巾环征、正性重塑、低密度斑块） I 缺血试验 （CT-FFR或负荷CTP） CT-FFR：I+（病变特异值≤ 0.75），I-（病变特异值> 0.8），I+/-（0.76~0.8，取决于病变位置、症状严重程度和ΔCT-FFR） 心肌CT灌注：I+（存在心肌缺血或梗死周围缺血） E 例外 非动脉粥样硬化性狭窄（冠状动脉夹层、异常冠状动脉、冠状动脉瘤或假性动脉瘤、血管炎、冠状动脉瘘、外源性冠状动脉压迫和其他原因）CAD-RADS 修饰符补充 CAD-RADS 狭窄程度的定量评估 数据来源：医学界，《冠状动脉病变报告和数据系统（2022版）