增加主要门诊外科医生的数量以减少哥斯达黎加的候诊名单

健康、营养和人口全球实践 增加主要门诊手术的数量以减少哥斯达黎加的候诊名单授权公开披露 Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Micaela Mussini,Ana Maria Lara Salinas, Laura Di Giorgio 2023年8月 关键信息: 与需要住院的手术相比，大型门诊手术已被证明是具有成本效益的护理模式-它们降低了医院成本，可以将有限的资源集中在更严重的病例上，有助于减少等待名单，并允许患者在家中康复通过消除医院感染的风险。哥斯达黎加社会保障基金逐步将主要门诊手术的百分比提高到系统中进行的主要手术的43％以上。随着门诊大型手术的增加，哥斯达黎加将其他大型手术的等待时间（天）减少了60％。减少等待名单的动机，在护理和实施中心级别之间进行沟通和合作，以及确定和利用可用的基础设施和资源，是主要门诊手术增加的关键。由于临床指南的标准化和操作手册的批准，实施卫生服务的变化可能会带来重大挑战。 减少等待名单，并通过消除医院感染的风险使患者在家中康复。（3） Introduction 在短短五年内，哥斯达黎加的大型门诊（门诊）手术（MAS）从哥斯达黎加社会保障基金（CCSS，以西班牙语命名，Caja Costarricese de Segro Social），在六种选定的诊断中（静脉曲张切除术，疝气，输卵管切除术，骨活检，骨合成设备的去除和腹腔镜胆囊切除术）。（1，2）MAS作为一种护理模式在全球范围内越来越受欢迎，它通过防止患者住院（从而占用病床）来降低医院成本，从而有助于将有限的资源集中用于更严重的病例。授权公开披露 CCSS面临的最大问题之一是三级护理的候补名单，除其他外，这对医疗保健的司法化具有重大影响。但是，哥斯达黎加在实施MAS计划以改善状况并为患者提供及时护理方面取得了进展。（4） 与许多其他国家一样，哥斯达黎加的MAS受欢迎程度有所增加。2018年进行的评估表明，CCSS历史记录证明了这些程序的逐步增加 随着这些手术护理流程的增加，CCSS选择了在门诊进行的手术，执行这些手术的具体规则以及决定实施这些手术的设施的一般规定。在这些修订一年后，该机构的第一份“门诊干预清单”在三年后发布并更新。随后，在2004年，发起了一个加强卫生部门并使之现代化的项目，该项目推广了所有门诊解决方案。此外，2006年，在CCSS的管理承诺中纳入了评估MAS的指标。(2, 7)。 从2010年到2018年。这些手术主要在CCSS的29家二级和三级医院进行，其中只有六家集中在该机构进行的MAS中的近50％。（2）另一方面，在CCSS手术等待名单上的手术总数中，有70％可以由MAS进行。（5）这使MAS成为减少手术等待名单的理想方法。 通过成果计划（PforR）促进了CCSS中的MAS增强，该计划是世界银行的金融工具，旨在激励实现战略目标和计划的目标，在该计划中，政府寻求改善一般公共支出的使用或提高其绩效。使用自己的流程和机构。在哥斯达黎加，该计划从2016 - 2023年开始，旨在加强全民健康保险。其最初目标包括现代化和加强初级保健网络，提高服务质量，增加人口覆盖率，并使该网络更有能力预防，早期诊断和控制与地方，国家和区域流行病学概况有关的疾病。此外，目标还在于提高CCSS的机构和财务效率。(1). 在此之前，在哥斯达黎加进行医疗辅助系统的医院是根据自己的内部手册进行的，没有机构准则。因此，2015年，医疗管理部门制定了《加强门诊手术机构的计划》。然而，需要更多的工作以协调和全面的方式实施该计划，因为仍然需要将MAS计划制度化。(5). 面对结果计划的主要门诊手术 此外，MAS数量的增加是可能的，因为使用了一些促进者，使其能够得到充分发展，并且CCSS继续努力克服沿途遇到的障碍和挑战。本知识报告是世界银行在哥斯达黎加编写的关于PforR的更广泛系列知识报告的一部分。本报告旨在描述促进者，挑战和在增加MAS以减少等待名单的倡议期间吸取的主要经验教训，目的是为有兴趣实施类似计划的其他国家提供重要投入。 2016年PforR计划中确定的优先事项之一是增加MAS的数量，以减少手术等待名单。CCSS将MAS定义为在24小时内入院和出院的程序。（5）避免了患者的住院和病床的占用，从而减少了等待名单，改善了医疗保健模式，降低了医院成本。（1）这些目标与PforR的付款联系指标＃1（ILD 1）相关联：“根据CCSS机构指南，在门诊进行的优先事项列表上的主要手术的百分比”。最初，如果五年后，MAS达到该机构进行的大型手术总数的至少43％，则该指标将得到满足。另一方面，商定为在该指标范围内衡量的优先事项的程序是：。 背景 1985年，第一个MAS程序开始在哥斯达黎加实施。它们的启动是医院卫生人员对实施他们在国外培训期间学到的创新方法感兴趣的结果。(6)第一家实施这些程序的医院是墨西哥医院。继这家先驱医院之后，其他一些三级保健医院开始执行MAS。 1.静脉曲张切除术2.疝修补术3.骨合成材料的去除4.骨活检5.输卵管切除术6.腹腔镜胆囊切除术 随后，在2001年，并以热情 通过PforR的冲动，并在CCSS的一些医院的先前兴趣下，产生了增加AMS数量的新意图。为了实现这一目标，2017年7月，成立了大型门诊手术委员会，以恢复2015年发布的《门诊手术机构加强计划》中的规定。因此，委员会负责为推进该计划制定战略和技术文件(5)： 如果需要，可以得到大型门诊手术委员会的指导和技术支持。 同时，七个综合卫生服务提供网络（RIPSS）中的一些不同级别的护理之间进行了创新合作，这些网络是该机构分散其服务提供的网络。整个CCSS系统中有四个综合医疗保健中心（CAIS）。这些保健单位是第一级护理的一部分，具有专门的服务和门诊程序的安装能力（手术室和保健人员）。结果，在其领土上拥有CAIS的RIPSS达成了协议和合作，将门诊程序从医院转移到CASI，以利用这种装机容量。 -实施非卧床手术计划的操作手册。-在机构层面加强门诊手术的工作计划。-《操作手册》社会化研讨会。-门诊手术计划实施一般条件的诊断调查。 《操作手册》已于2018年11月提交给CCSS医疗管理部门，但尚未获得批准，限制了该计划在机构层面的标准化实施。相反，通过个人的巨大努力，医院和卫生中心的实施随着ILD1的发展而取得了进展。反过来，为了减少等候名单的共同目标，还与附属于CCSS医疗管理的技术机构-等候名单技术部门（UTLE）进行了合作，它分析和监测整个机构(手术、程序和门诊)等待名单上的统计数据，此外，它还分配了预算来实施改进这些数据的解决方式。 符合干预指标 2013年，PforR内的优先MAS程序仅占所有主要手术的18％。仅仅5年后的2018年，有可能将这一百分比提高到PforR规定的43％的目标之上。这样，CCSS在计划开始时就与世界银行达成了一致。 此外，还有一个中间指标对这个项目非常感兴趣，即髋关节和膝关节置换手术的等待名单减少。该指标允许测量MAS的主要目标之一，以提高效率并减少护理等待时间。2015年，膝关节或髋关节手术的等待时间为1, 032天。由于MAS的增加以及CCSS实施的其他医院效率计划（例如。Procedre，晚上手术计划，在正常工作时间之外进行的手术，以有效利用装机容量），该指标到2018年下降了60％，将等待时间减少到422天；这个目标远远超过了最初设定的减少35％的目标。(1, 8)。 战略规划与实施 主要门诊手术委员会对增加MAS进行了技术指导和随访。（5）在29家医院和系统的一些一级护理中心实施了这些手术。医院一直是增加AMS比例的关键。他们实现这一积极变化的主要原因是呼吁采取体制行动，减少不同服务和程序中的长等候名单。这一呼吁使已经实施MAS数十年的医院能够找到增加MAS的方法，而MAS数量较少的医院也可以逐步提高其比例。为了实现这一目标，所有医院。 另一方面，虽然尚未进行机构评估，但一些单位对MAS患者进行了满意度调查，并对他们的护理做出了积极的反应。 FACILITATORS 作为PforR的目标：根据CCSS和世界银行之间的共同协议，MASs的增加是通过PforR促进的指标之一。这确保了所采取的行动有效地实现了通过MASs减少等待名单的预期目标。 MAS的增加部分是通过正确结合一些特定因素来实现的。 及时护理作为CCSS的机构优先事项：减少等待名单有很大的机构兴趣和承诺。因此，这一优先事项已被纳入机构战略计划，并制定了行动计划(例如，及时护理计划)和负责实施项目的部门(如UTLE)，以减少等待时间。（4，9，10，11）所有这些都成为MAS的重要催化平台。 设立一个具体的委员会：大型门诊手术委员会的成立使得在生成关键文件所需的协议方面取得了进展，以推进MAS的制度化，医院优先指标的沟通和后续行动，以及需要它的卫生中心的培训和指导。（6） 网络:CCSS将卫生服务的管理下放给组成它的七个RIPSS。在每个机构中，医疗管理部门，RIPSS主管，医院和保健中心之间都有积极的沟通渠道，以鼓励增加MAS的数量。（9）此外，为将在医院等待手术的患者转移到CAIS，已经产生了这种重要的合作，以改善等待名单。 面临的挑战 在增加MAS比例方面的体制进展带来了一些障碍，迄今为止仍在解决。 利用装机容量：CAIS手术室最初是为阴道分娩或剖腹产而创建的，但用于这些目的的需求一直很低。医院看到了在这些中心转移和执行他们的MAS的机会，不仅利用了基础设施，而且利用了他们可用的人员。（6） 治理和领导：虽然The CCSS has showed great interest in theissueof timely patient care,the lack of a technical bodyresponsible for the standardized implementation of the project inthe health centers has result in unclear roles and responsibilities.Actions are divided between the 数字健康记录的存在：2018年，所有CCSS医院都完成了单一数字健康记录（EDUS）的集成。EDUS中的一个组件是EDUS - ARCA系统，该系统允许从任何健康中心对患者的临床和手术史进行虚拟随访。护理水平之间的信息的这种可移植性在流动过程中是至关重要的,因为它允许临床记录在整个流动护理连续体中是可追踪的。 官僚机构和行政效率低下：由于内部官僚机构的原因，《操作手册》的批准时间很长。（13）过程随着COVID - 19大流行的破坏而加剧。这种延迟限制了CCSS中MAS计划的潜在制度化和标准化，包括监管框架，有组织的结构，手术安排和控制机制等。（5） 独立实施：在缺乏机构标准化的情况下，医院独立实施其MAS计划。尽管这使医院能够探索机构可以学习的创新方法，但这也导致了医院执行的MAS比例的差异。造成这种差异的原因之一是每家医院的资源可用性。MAS计划的制度化对于解决这些问题非常重要。 技术的快速进步和符合ASC资格的程序的更新：由于外科手术技术的巨大进步，根据ASC执行的程序及其执行所需的临床指南迅速变化。（14）因此，根据MAS授权执行的程序列表必须不断更新。最近一次更新是在2004年。因此，拥有常规更新系统很重要。 医院之间的差异，并根据当地情况确保相同的标准和流程。 区域差异：尽管希望在所有医院中增加MAS的百分比，但上下文现实和可用资源的可变性（在农村地区的位置和较低的预算）使这变得困难。例如，有些中心在发生任何术后并发症时无法及时使用专门的医疗设备。（14）因此，这些设施在实施方面提出了更多挑战，卫生人员对执行MAS的恐惧更大。因此，重要的是要记住，MAS的实施需要根据当地情