哥斯达黎加卫生成果方案的经验教训

健康、营养和人口全球实践 通过哥斯达黎加的健康结果计划吸取的经验教训授权公开披露 Micaela Mussini, Ana Maria Lara, Ana Lucia RosadoValenzuela, Ashley Sheffel, Laura Di Giorgio 2023年8月 关键信息: 回想起来，选择PforR文书来支持哥斯达黎加社会保障基金执行《加强健康保险战略议程》是一个非常明智的决定。对成功原因的分析是其他国家执行该文书的基础。 为了继续实现它们所暗示的在效率和护理质量方面的潜在收益，PforR发起的改革的继续将非常重要。 哥斯达黎加社会保障基金（CCSS，以西班牙语命名，CajaCostarricese de Segro Social）加强健康保险的议程。世界银行执行董事会于2016年2月批准了“基于结果的加强哥斯达黎加全民健康保险计划”，原定期限为六年，旨在提高全民健康保险的可用性和质量。(1). Introduction 成果计划（PforR）是世界银行提供的三种金融工具之一，它补充了投资项目和发展政策业务的融资。世界银行于2012年开始提供此类融资。这是一种具有面向计划的特征的工具，在这种工具中，政府寻求改善一般公共支出的使用或使用自己的流程和机构来提高其绩效。PforR侧重于实现具体成果，而不是投入或进程，旨在促进各国的可持续发展，提高支出的效率和效力。 在其实施过程中，PforR对卫生部门实施了关键和复杂的改革，对哥斯达黎加保健的质量和公平性以及卫生部门的效率产生了影响，例如（i）实施综合卫生网络，（ii）改革初级卫生保健单位和医院的CCSS资源分配，（iii）通过“单一”实现卫生系统的数字化。 哥斯达黎加是拉丁美洲和加勒比区域首批选择这种融资来支持《战略》授权公开披露 数字健康记录（EDUS）。PforR的其他显着成就是通过将主要手术从住院护理转变为门诊护理，改善了非传染性疾病的管理，并减少了优先程序的等待名单。（1） 第三，有必要改善和现代化CCSS内部的财务管理，以更有效和公平地分配资源，即根据人口的需求而不是历史价值。（1） 该知识报告是世界银行开发的一系列知识报告的一部分，旨在描述成功的主要原因，挑战和在PforR的设计和实施过程中吸取的关键经验教训，目的是为其他项目提供路线图在哥斯达黎加和其他有兴趣实施类似计划的国家。 在这种情况下，为了提高效率，公平性和护理质量，CCSS决定在其加强健康保险战略议程（SASHI）中提出一项全面计划。该议程包括三个优先领域：（i）加强卫生保健模式，以更好地将特定集水区的初级卫生保健（PHC）与二级保健相结合，并提供提供者网络，以改善预防，早期诊断和及时管理非传染性疾病，并确保更有效地利用卫生保健资源；(ii)改善CCSS的机构管理，同时提高对用户的问责制和响应能力；(iii)采用与哥斯达黎加相关的国际最佳做法，以改善医疗保险的财务管理。(1). 背景 CCSS是哥斯达黎加公共健康保险系统的管理者，也是该国最大的医疗保健提供者。除了涵盖职业伤害的一小部分卫生服务外，CCSS是各级护理中唯一的公共卫生服务提供者，并负责收集和汇集公共健康保险收入。哥斯达黎加的健康保险模式提供了真正的全民保险，并具有许多优势。健康保险为整个人口提供健康服务，因为拥有正式保险的人口比例约为95％。在所有收入群体中，大多数人口使用CCSS服务的比率都很高。(2). 哥斯达黎加的PforR最初是为了支持SASHI的实施，该计划为期六年，包括在2016年至2022年期间。（1）由于COVID - 19卫生紧急情况和2022年5月的机构数据黑客攻击造成的实施挑战，PforR于2022年进行了重组，为实施工作增加了20个月。（3） 在哥斯达黎加，所有公共卫生服务都在CCSS的管理下提供，这为公共部门的效率提高提供了机会。尽管该系统具有优势，但在2016年左右，该系统遇到了一些挑战，这促使需要促进一些变革，以便以财务可持续的方式应对多种公共卫生挑战。（2） 基于结果的计划的特点 总的来说，世界银行提供的PforR的特点是: 为特定开发计划费用提供资金；根据这些方案取得的关键成果支付；使用并在某些情况下改进计划系统，以确保资金得到适当使用；和加强方案的机构能力，实现预期成果(3)。 CCSS在2014年至2016年期间进行的评估确定了需要解决的三个优先领域。首先，鉴于哥斯达黎加人口的老龄化和非传染性疾病的增加，保健服务的提供没有完全适应哥斯达黎加人口不断变化的需求。第二，CCSS需要更有效的机构能力来管理面临新需求的日益复杂的系统。 因此，PforR定义了旨在促进各国根据自己的制度可持续发展的支出、活动和结果。PforR资金根据指定为与支付相关指标（DLIs）的结果的实现和验证进行支付。这种付款不依赖于或可归因于个别交易或支出，这在很大程度上使PforR与世界银行提供的其他类型的金融工具不同，例如投资项目融资，后者是根据特定的合格支出付款。为使该计划能够开始实施，世行和对应方可以同意支付部分PforR融资资金，作为尚未实现的DLI的预付款。(4). 在业务方面，CCSS被定义为PforR实施者，因为它是SASHI的唯一执行机构。根据融资工具的特点，根据SASHI准则和优先事项，使用CCSS的体制安排实施了PforR。CCSS董事会是该机构的最高等级机构，负责监督SASHI的整体实施，而CCSS管理部门的选定成员则根据计划实施的具体领域支持实施。反过来，在CCSS内部成立了一个由CCSS工作人员组成的项目团队，以全面协调PforR。由于贷款协议是与财政部（MH）签署的，因此MH与CCSS之间签署了附属执行协议，以保证资金流动和PforR活动的实施（1）。 哥斯达黎加成果方案成功执行的证据 The PforR has achieved significant and critical changes for thepositive transformation of CCSS service delivery. Some of themajor achieves references in the DLIs are as follows: 单一数字健康记录（EDUS）：在短短三年内，EDUS安装在各级护理中，甚至覆盖了该国没有电力或互联网连接的偏远地区。哥斯达黎加拥有拉丁美洲最全面的电子健康记录之一，成为保障全民健康覆盖权和提高卫生服务质量、效力和效率的基石和创新者。 “加强哥斯达黎加全民健康保险计划的结果”的支付指标（DLIs）。 综合家庭记录系统（SIFF）：将家庭记录数字化到综合家庭记录系统中，为该工具的直接用户，CCSS的运作和管理以及该国社会利益机构优先采取后续行动提供了好处。弱势群体。通过电子平板电脑整合数据收集使该国家庭的地理参考成为可能，这是一个重要的步骤，将产生信息。 就哥斯达黎加PforR的具体情况而言，该项目的发展目标被定义为: (一)改善卫生服务的及时供应和质量，(二)提高CCSS的机构效率。基于这些开发目标，PforR有7个DLI（见图1）。反过来，每个DLI由两个和三个子指标（里程碑）组成。因此，每次达到与一个子指标相关的目标时，国家可以在完成独立验证机构的验证报告后，要求银行支付相关金额。(1). 成果计划的实施 社区的流行病学概况和风险图，并将促进对未来流行病和自然灾害的管理。 网络实施的积极成果反映在CCSS倡议中，该倡议将该模型的实施扩展到该国其他地区。 主要门诊手术：CCSS逐步提高了六个选定程序中主要门诊手术的百分比，达到系统中这些程序中进行的主要手术的43％以上。随着主要门诊手术的增加，哥斯达黎加将其他主要手术的等候时间减少了60％，改善了困扰哥斯达黎加人的主要问题之一。 除了这些具体的成功之外，负责规划，实施和实现DLI的CCSS工作人员认识到，PforR的到来促进了机构中这些改进的进程，并增强了实现这些改进的政治意愿。例如，通过与世界银行及其卫生专家小组的初步讨论，确定了改善CCSS服务的优先问题，并将其列入机构议程。同时，双方之间的联合后续行动和积极沟通是解决实施和及时遵守DLI的障碍的巨大动力。PforR所涵盖的干预措施的一些管理者甚至提到，如果没有PforR的到来，这些体制上的突破是不可能的。 满意度调查：CCSS满意度调查显示并改善了用户对住院和门诊服务的看法。它们已经连续五年成功申请，包括在COVID - 19大流行期间。调查的应用增加了工作人员对了解用户对服务的看法的兴趣。现在，可以根据质量维度改进和比较不同单位的服务，制定针对患者优先事项的改进计划，并使土著居民的满意度数据可见。 FACILITATORS 回想起来，选择PforR作为支持CCSS实施SASHI的融资工具是一个非常明智的决定。作为促进者的一些最重要的因素如下: 预防和健康促进活动：PforR促进了预防和健康促进活动，从而提高了非传染性疾病的控制率。例如，在北部中部地区的五个优先地区实施了大规模的结直肠癌筛查计划;被诊断为2型糖尿病并具有最佳临床控制的个体百分比从39％（2014年）增加到45.7％（2021年）。被诊断为具有最佳临床控制的 高 血 压 患 者 的 百 分 比 从62% (2013年)增 加 至65.7% (2020年). 实施机构拥有的全面战略计划的存在：CCSS已经制定并完全拥有由PforR SASHI支持的旨在改善健康保险模式的综合计划。因此，执行机构（CCSS）承诺实现PforR中商定的指标，因为在机构一级事先就其重要性达成了协议。 综合健康网络：在Hetar Atl á tica地区作为试点启动了综合卫生服务网络（IHSN）模型的实施，从而为人口提供了更协调和更高质量的服务，并更好地利用了资源。该模式以初级保健战略为基础，该战略旨在加强第一级保健，并在需要时与专门保健相结合。 强调结果：CCSS试图通过SASHI将重点从管理计划输入转移到管理计划结果和风险。PforR提供的资金作为CCSS的额外业务预算，通过在特定时间根据结果付款，这一事实为取得成果提供了必要的激励。反过来，这有助于改善组织本身的问责制和文化变革。 访问数据的困难：与世行共享CCSS数据存在政治挑战。这阻碍了在PforR范围内提供的技术咨询的进展以及与提高CCSS机构效率有关的某些相关改革的实现。与CCSS和卫生部（MOH）积极合作，通过数据保护保障改善健康数据的治理，这将使实体与世行共享数据感到舒适，这与未来的合作有关。 存在强大的国家体系：PforR允许政府使用自己的国家系统实施PforR以支持SASHI。在项目准备期间进行的世界银行评估（技术，信托以及环境和社会）确认了国家系统成功实施该操作的能力。 世界银行的技术援助和全球经验：在PforR的陪同下，世界银行提供了技术援助，并与其他国家的专家进行了交流，以支持复杂战略改革的设计和实施。财政激励措施与世行提供的临时技术援助相结合，使克服改革道路上遇到的技术挑战成为可能，以实现该计划的目标。 前面的路 如上所述，哥斯达黎加的PforR在哥斯达黎加的卫生部门发起了非常相关的改革。其中，综合卫生网络的设计以及CCSS内部医院和卫生中心的资源分配改革，这两者最初都是由PforR作为试点实施的。继续进行这些改革对于继续实现其利益并在效率和护理质量方面产生巨大收益至关重要。 遇到的挑战和应用的解决方案 尽管PforR实施的成功毫无疑问，但在此过程中遇到的一些挑战因素如下： PforR还改变了CCSS的心态，重点是改善护理以及根据结果进行衡量和采取行动的必要性。这继续使该机构了解计划中的改革，同时，使之有可能促进新的协议并与MH进行更好的沟通，MH是确保PforR推动的项目的连续性的不可或缺的行为者，一旦结束。 分配预算和验证过程指标范围的困难：对结果的强调意味着遵守DLI不一定反映实施了某些变革制度