医药生物：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》点评：大病医保覆盖提升，变化中把握细分领域机会

请务必阅读正文之后的重要声明部分 [Table_Main] [Table_Title] 医药生物 大病医保覆盖提升，变化中把握细分领域机会 ——《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》点评 [Table_InvestRank] 分析师 联系人 谢刚 孙建 PhD S0740510120005 齐鲁医药生物小组 021-20315178 021-20315160 xiegang@r.qlzq.com.cn sunjian@r.qlzq.com.cn 2015年8月4日 [Table_Summary] 投资要点  事件：国务院办公厅下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。  从保险的角度，我们认为利于商保机构培养在医药领域监管、信息技术及数据分析的能力，有利于补充现有体制的不足。从发达国家的市场来看，医疗保障体系是多层次的，美国以商业保险为主，欧洲国家和商保比较均衡，而我国基本靠政府医保，存在成本高效率低的问题。同时，由于一直为国家主导，商保缺乏切入医疗保险领域的能力。我们认为此次文件中对于商业保险机构承办的支持，是帮助商保更多的积累医疗监管、信息技术和数据分析的等方面的经验，提高商保在医疗领域的比例，长期来看商保的逐利机制将补充现有体制的不足，提高整体效率。  从医药的角度，我们认为可关注以下细分领域：  大病医保全面覆盖驱动血透产业步入黄金增长期。在我们纵观美国透析产业的发展史，自1972年Medicare（美国联邦医疗保险）提出为ESRD患者付费后，在1973-1978的短短五年时间里，美国透析人数出现了井喷，从1972年的5000人快速增长到1978年的35466人，年复合增速达到38.6%。截至2011年，美国透析人数已超过42.7万人，Medicare透析支出超过370亿美元。可见医保覆盖是透析产业爆发的核心驱动力。2012年六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次提出大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%，且按医疗费用高低分段制定支付比例；2013年进一步扩容，农村医疗保障重点向大病转移，肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。加上此次《意见》的发布，医保覆盖提升将驱动血透产业爆发。  治疗全过程中费用高、占比高的双高品种。其中以抗肿瘤药物尤其是靶向药物为代表，安维汀在美国用于治疗结肠癌一年的费用为10万美元，治疗晚期前列腺癌的Provenge高达9.3万美元，Yervoy一个疗程用药4次三个月耗资达12万美金。因此对大多数癌症患者而言，根本无力承受使用分子靶向治疗药所产生的经济负担，大病医保或将优先覆盖此类品种。  病程长疗效比较确定的品种。其中以肝炎抗病毒药物和糖尿病相关药物为代表，上市药品疗效比较确定而患者又需要长期服药终生服药，用药开销巨大，推行大病医保需求强烈。  建议关注：产品系列化布局先发优势的血透企业（宝莱特、蓝帆医疗、常山药业）、抗肿瘤靶向类药物产品线丰富的企业（恒瑞医药、丽珠集团、双鹭药业、海正药业）、涉及生产研发肝炎抗病毒药物及糖尿病相关药物的企业（通化东宝、复星医药、广生堂）等。  风险提示：商保切入医疗领域经验不足、各个相关主体利益统筹难以平衡、配套政策不及预期 [Table_Industry] 证券研究报告 行业点评报告 请务必阅读正文之后的重要声明部分 - 2 - 行业点评报告 图表1：2011年我国陆续出台支持大病医保的政策 时间政策2011.3卫生部部长陈竺：今年人均基本公共卫生服务经费标准将由原来的15元提高至25元，尿毒症等5种疾病今年将在试点提高新农合报销比例，年内将在试点提高报销比例至70%以上。2012.1.30卫生部2012年工作要点：提高新农合基金层次，探索建立省级统筹的重特大疾病保障基金，全面提高儿童白血病、终末期肾病、艾滋病等8类重大疾病保障工作。2012.3.5温家宝：2012年城镇居民医保和新农合补助标准提高到没人每年240元，全面推开尿毒症等8类大病保障。2012.7.19李克强：围绕深化医改重点工作和人民群众迫切需要，建多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，破除以药补医，形成公立医院运行新机制，把医改不断推向深入。2012.8.30《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》：大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。2012.9.4卫生部：今年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。通过新农合与医疗救助的衔接，使重特大疾病补偿水平达到90%。2013.12013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、尿毒症等20种疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%，困难农民还将额外得到15%的民政医疗救助基金。2014.6.27卫计委《关于抓好2014年县级公立医院综合改革试点工作落实的通知》：6月底前启动城乡居民大病保险试点工作，年底前全面推开。2015.8.2国务院办公厅引发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。 来源：卫生部，卫计委，齐鲁证券研究所 图表1：1972-2011年美国透析产业发展史，医保覆盖驱动血透产业爆发 - 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 - 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 400,000 450,000透析人数透析人数增长率（%）腹透占比（%）1981年，美国出台Omnibus Budget Reconciliation Act of 1981，引入按病种付费模式，并将单次治疗报销费用从138美元下调到123美元，意在鼓励患者使用家庭透析（腹透）。2011年，Medicare对ESRD患者治疗费用的报销方案进行修订，规定药品报销金额纳入整体透析报销费用之内。1989年EPO上市，进入Medicare报销范围（不算在整体透析报销费用之内）。从1973年7月1日起，Medicare为ESRD治疗（透析和肾移植）付费，当年透析人数从1972年的5000人增加到10300人2008年联邦医疗保险病人和医疗提供者改善法案通过，对治疗质量进行监督。1978年，美国出台ESRD Program Amendments of 1978。对自助透析（腹透）以及肾移植的患者立即提供报销补助（没有三个月的等待期）。 来源：USRDS，ANNA，CMS，齐鲁证券研究所 请务必阅读正文之后的重要声明部分 - 3 - 行业点评报告 附录： 国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见 国办发〔2015〕57号 各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构： 城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经国务院同意，现提出以下意见。 一、基本原则和目标 （一）基本原则。 1.坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。 2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。 3.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。 4.坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 （二）主要目标。 2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。 二、完善大病保险筹资机制 （一）科学测算筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。 （二）稳定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。 （三）提高统筹层次。大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。 三、提高大病保险保障水平 请务必阅读正文之后的重要声明部分 - 4 - 行业点评报告 （一）全面覆盖城乡居民。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。 高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。 （二）逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。 四、加强医疗保障各项制度的衔接 强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。 建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。 五、规范大病保险承办服务 （一）支