认知障碍伴发的精神行为症状的识别和干预

认知障碍伴发的精神行为症状的识别和干预 孙丽丽王永军300308天津医科大学总医院空港医院临床心理科（孙丽丽）；518020深圳市康宁医院老年科深圳市精神卫生中心（王永军）通信作者：王永军，Email：wangyj1931@163.comDOI：10.3969/j.issn.1009-6574.2021.04.012 【摘要】认知障碍（痴呆）伴发的精神行为症状（BPSD）是认知障碍较为常见的症状，贯穿疾病始终，并随疾病进程而改变。BPSD发生率高，症状复杂多变，目前对其认知不足，缺乏统一的诊疗标准。因此，现结合国内外有关 BPSD 诊治进展和我国的现状总结 BPSD 的识别、评估的关键点以及 BPSD 的干预策略。正确识别和有效干预 BPSD 可延缓认知障碍进展，改善认知障碍患者生活质量，减轻疾病负担，临床中应予以关注。 【关键词】认知障碍（痴呆）；精神行为症状；识别；评估；干预 基金项目：广东省自然科学基金（2020A1515011469） Identification and intervention of behavioral and psychological symptoms of cognition disordersSun Lili，Wang YongjunDepartment of Clinical Psychology，Tianjin Medical University General Hospital Airport Hospital，Tianjin 300308，China（Sun LL）；Department of Geriatrics，Shenzhen Kangning Hospital，Shenzhen Mental HealthCenter，Shenzhen 518020，China（Wang YJ）Corresponding author：Wang Yongjun，Email：wangyj1931@163.com 【Abstract】The behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）is a common symptom of cognitive impairment throughout the disease，and change with the progression of the disease. The incidence ofBPSD is high，and its symptoms are complex and changeable. However，the cognition of it is insufficient andthere is no unified standard of diagnosis and treatment. Therefore，this article gathered the key points of theidentification and evaluation of BPSD according to the development of diagnosis and treatment of BPSD andthe current situation in China，and summarized the intervention strategies of BPSD. Correct identification andeffective intervention of BPSD can delay the progression of dementia，improve the quality of life of patients，andreduce the burden of disease，which should be paid attention to in practice. 【Key words】Cognition disorders；Behavioral and psychological symptoms；Identification；Evaluation；Intervention 随着人口老龄化的加剧，认知障碍（痴呆）患者的数量在持续上升。流行病学调查显示，65 岁及以上人群中认知障碍总患病率为 5.6%［1］，据此推算，我国老年人群中有 900 余万认知障碍患者，这对我国社会和经济发展构成了巨大的挑战。研究显示，2015 年中国阿尔茨海默病（AD）患者的人均年花费为19 144.36 美元（约合人民币 12.252 3 万元），而全年所致社会经济负担总额达到 1 677.4 亿美元，至 2030 年这一数值或会上升至 5 074.9 亿美元，预计到 2050 年可能会高达 1.89 万亿美元［2］。 psychological symptoms of dementia，BPSD）［3］，甚 至有部分痴呆患者是以精神行为的改变为首诊症状，如行为变异性的额颞叶痴呆、路易体痴呆等。BPSD不仅严重影响了患者和照料者的生活质量，加速了患者认知功能的衰退，同时，这些症状也是认知障碍患者早期诊断识别的重要线索。BPSD 发生率高，症状复杂多变，目前我们对其认知不足，故有必要对BPSD 的识别、评估和干预的研究进展进行阐述，以期为 BPSD 的临床诊断和干预提供新的见解和思路。 一、BPSD 的识别与评估 研 究 表 明，70%～90% 的 认 知 障 碍 患 者 在 疾病的某个时期会出现精神行为症状（behavioral and 国际老年精神病学会将 BPSD 定义为认知障碍患者在疾病发生、发展过程中所伴随的知觉、思维、 情感或行为紊乱等症状的总称［4］。BPSD 不仅给患者本人带来巨大的痛苦或功能丧失，导致其反复住院，而且加大了医疗和照护人员的工作压力，增加了社会医疗资源消耗，是认知障碍临床治疗的重点和难点。 羟色胺能、多巴胺能系统异常，神经原纤维缠结、淀粉样斑块等神经病理改变等［5］。认知障碍患者可能会合并多种躯体疾病，或者在认知障碍进展过程中会新发一些躯体问题，例如视力或听力的下降、疼痛或身体不适等，这些问题可能会促使 BPSD 的发生或发展。BPSD 与认知功能损害之间互相影响。Kazui 等［9］收集了 2 447 例 4 种不同类型的认知障碍患者，采用神经精神量表为评估工具，发现随着认知障碍严重程度的增加，精神行为异常的发生率增加，严重性加重。BPSD 的恶化也会影响患者的日常生活能力，加速认知功能的衰退［10］，而稳定的BPSD 可减缓患者认知功能的衰退［11］。（2）社会心理因素。BPSD 的发生与发展不仅与认知功能的损伤有关，还可能由其他多种原因引起，例如患者自身的需求未得到满足、照料者照料不当以及消极的交流方式和应对策略、不熟悉或不安全的环境刺激因素等都能够激发或加重患者的 BPSD［5］。 1. BPSD 的临床表现：BPSD 的临床表现多种多样，国际老年精神病学学会将 BPSD 归纳为 3 组主要症状群，分别为以焦虑、抑郁为主的情感症状群，以幻觉、妄想为主的精神病性症状群和以激越、脱抑制等为主的行为症状群［4］。（1）以焦虑、抑郁为主的情感症状群。BPSD 的情感症状表现丰富多变，在疾病早期可表现为抑郁、焦虑，情绪低落、消极悲观、对即将发生的事情过度担心、反复询问，害怕独处、黑暗、外出等情境［5］；也可表现为情绪的不稳定，如情感高涨 / 欣快、易激惹等情感症状；在疾病的重度期可表现为情感淡漠、对周围事情的漠不关心等［6］。（2）以幻觉、妄想为主的精神病性症状群。认知障碍患者的幻觉和妄想可见于疾病的各期和多种认知障碍，但是不同的认知障碍如幻觉和妄想表现有一定程度的差别。阿尔茨海默病性痴呆多表现为被窃妄想、被害妄想，路易体痴呆更多表现为丰富的视幻觉［7］。认知障碍的幻觉妄想很大程度与认知功能损害关系密切，如被窃妄想可能与患者的记忆力减退有关。患者由于听力和视力的下降，还可能出现错觉。（3）以激越、脱抑制等为主的行为症状群。行为改变是认知障碍患者最为常见表现，患者在认知功能障碍或幻觉妄想等的驱使下表现出明显的行为异常，可表现为爆发性或不可预测的愤怒，恐吓他人，坐立不安、过度运动，躯体和（或）言语的自我攻击，贬损或具有敌意的口头攻击，不合作或命令性行为或拒绝治疗，冲动或缺乏耐心的行为，或对疼痛或挫败缺乏耐受性［8］。在疾病的严重期或终末期多会表现出脱抑制行为，表现为不加思考地冲动行事、讲粗话、语出伤人及性欲亢进等表现［6］。行为症状还包括外走、异常的夜间行为、刻板动作、食欲 / 进食的改变等。 3. BPSD 的系统评估：（1）BPSD 的评估内容。在识别 BPSD 的过程中，医生需要对患者的 BPSD 进行全面系统的评估。在系统评估的过程中，要注意评估引发 BPSD 的诱因、症状的内容、持续时间、发生频率、严重程度和该症状给患者本人及他人带来的影响。同时应注意鉴别性地评估患者的躯体疾病所引发的精神行为症状，如疼痛和其他可能引发精神行为症状的潜在因素［12］。（2）BPSD 的评估工具。常用的评估工具有神经精神问卷（NeuropsychiatricInventory，NPI）、阿尔茨海默病行为病理评定量表（Behavioral Pathology in Alzheimers Disease RatingScale，BEHAVE-AD）、激越行为量表（Cohen-MansfieldAgitation Inventory，CMAI）及老年抑郁量表（GeriatricDepression Scale，GDS）等。（3）BPSD 的 评 估 模 型。由于患者自己难以提供明确清晰的病史，其病史多由照料者来提供，这使得 BPSD 的评估复杂化，因此使用结构化模型评估和管理 BPSD 就非常重要。有三种模型可供参考［13］，具体如下。①描述、调查、创 建 和 评 估 模 型（the describe，investigate，create，and evaluate model，DICE）：其是一种以患者和照料者为中心的循证医学方法，包括描述有问题的行为（describe）、调查行为的可能原因（investigate）、创建治疗计划（create）和评估该计划的结果（evaluate）。② Wisconsin STAR 模 型：其 将 与 BPSD 相 关 的 医学、药物、社会、个人和行为 5 个领域的因素进行综合考虑，在 BPSD 的发生、发展中这些因素相互作用。这种方法允许我们同时考虑多个变量，确定与 2. BPSD 的影响因素：BPSD 临床表现复杂多变，贯穿认知障碍疾病始终，并随疾病进程而改变［6］，其发生、发展受到生物学和社会心理等多方面因素的影响，甚至认知障碍的症状之间也相互交织，互相影响。认知功能损害会引起思维情绪和行为的改变，精神行为的问题也会加重认知的损害。（1）生物学因素。影响 BPSD 发生与发展的可能生物学因素包括大脑皮质、海马和某些皮质下脑区胆碱能、5- 受体拮抗剂（代表药物美金刚）、脑 - 肠轴调节药物（代表药物甘露特纳胶囊）。（1）胆碱酯酶抑制剂。目前临床应用较广的 ChEIs 有盐酸多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏等，代表药物为多奈哌齐。多奈哌齐是一种可逆性的、选择性的 ChEIs，其能够抑制突触前和突触后胆碱能神经元，从而增强AChE 缺乏区域的 AChE 的可利用度。在一项随机、安慰剂对照试验中，多奈哌齐在重度 AD 患者中显示出改善患者焦虑、抑郁和情感淡漠的作用［18］。此外，对轻中重度 AD 患者的随机双盲对照试验显示，多奈哌齐可改善 AD 患者的认知功能、精神行为症状、日常生活能力、整体功能等 AD 全程临床症状［19］。（2）NMDA 受体拮抗剂。美金刚是一种非竞争性、低亲和力的 NMDA 受体拮抗剂，能够阻止过度的谷氨酸引起的神经毒性，从而减慢神经元的