医疗保障、气象服务领域“数据要素×”典型场景指引

医疗保障，气象服务领域“数据要素×”典型场景指 行业领域一：数据要素×医疗保障 部署和要求，国家数据局商相关部门梳理总结数据要素赋能医疗保障领域3大重点方向8个重点领域共20个典型场景，形成落地指引，供相关方推动数据开发利用参考。 一、智享服务 领域一：个人医保云 以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”的建设路径，构建省（市）域个人医保云。通过多维度汇聚、治理和应用健康医疗数据，精准绘制个人健康画像，并将健康数据转化为参保人可享、可感知的智能化服务，为发展新型医疗服务、智慧养老、健康保险等产业提供支撑，为全国医保数字化发展积累经验。 （--）汇聚数据类别 一是全时数据，整合医院诊疗关键节点的时点数据，如就诊、检查，诊所等方面的瞬时数据。登加院外健康传感器采集的数据，如慢病监测、日常体征等连续数据，实现健康数据时间维度的全覆盖、无间断归集。 二是全域数据，归集全国各地医疗机构就医、药店购药、基层就诊等多场景数据，形成获盖不同地域、不同层级医疗服务场景的健康数据资源池。 三是全维数据，包括各种维度的健康数据，例如体检机构数据、基因检测机构数据等。 四是全生命周期数据，涵盖个人从出生到终老的全阶段健康数据，包括体检筛查、疾病诊疗、康复管理、老年照护等各环节信息。 （二）融合利用路径 通过统数据的格式，缩码标准，采用去标识化，差名化技术手段，搭建分级授权访问管控体系，打通医保结算、检验检查、穿载设各等多源异构数据肇垒。同时，采用大数据模型分析技术，将个人健康数据转化为标准化健康知识图谱、医保辅助决策模型与个人健康数据资产，赋能个人健康画像、个人信用档案、个人财务档案、智能健康助手、慢病动态监测、家庭医生服务等场景落地。 （三）典型应用场景 1.绘制个人健康画像：整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，形成个人健康挡案，支持健康风险提-2- 示与就医参考：集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，形成个人财务档案，提供费用分析与医疗保障建议；归集基本信息、亲情关系、信用记录等，形成个人信用档案，支撑服务关联与信用体系建设。基于上述档案，运用数据分析技术，为参保人生成个性化的健康与医保概况总结。 2.提升就医体验的便捷服务：在参保人授权前提下，为其提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查词服务，探索与医保结算流程打通的便捷体验，有效缓解群众“看病烦”问题。 3.提供医保智能化服务：探索医保小结、费用解读、就医引导、保障方案优化、商保快速理赔街接等服务。同时，基于数据分析，为惠者智能推荐就医机构、导诊分诊，并衔接家庭医生、智慧养老、商业健康保险定制等增值服务： （四）应用成效 1.提升医疗服务效率与质量。通过数据互联互道，支持临床医生快速获取惠者全视图健康信息，优化诊疗路径，减少完余检查，缩短诊断周期，提高诊疗准确性与连续性。 2.提升参保人就医体验与获得感。提供集查询、管理、分析、建议于一体的个人健康数据服务，助力参保人清晰掌握自身健康状况及医保使用动态，强化健康自主管理能力。 3.增强医保治理精准化与智能化水乎。依托多维度数据画像与AI模型，实现对基金使用、医疗行为、医药服务供给的精细化监测、 分析与决策支持，提高基金使用效率，强化风险防控能力。 4.赋能产业生态与协同发展。在确保数据安全与个人授权的前提下，依法依规推动数据要素有序开放，为医药研发、商业健康保险、健康管理等产业发展提供高质量数据支撑，促进“医、保、药、养”融合的生态协同。 领城二：医保影像和数字病理跨省调阅 随着医疗技术的不断进步和医疗需求的日益增长，以及对医保基金使用日益精细化的管理需求，医保影像等诊疗资料的跨省调阅在疾病诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。因不同医疗机构之间的诊疗资料尚未全面实现高效共享，造成惠者在转诊和复诊时需要重复检查，增加惠者的经济负担，浪费医疗资源。因此，加快推进医保影像云索引和数字病理索引上传，实现医保影像和病理跨省调阅，对于提高医疗服务效率和质量、保障医保基金和公共数据安全、减轻惠者负担、推进影像技术相关产业发展等具有重要意义。 （一）汇聚数据类别 一是X线影像、CT影像、MRI影像、超声影像、核医学影像等影像数据以及病理报告、数字病理等病理数据。 二是患者身份与基本信息、检查相关临床信息、检查申请单、临床指征，对比剂使用记录等数据， （二）融合利用路径 一是数据标准统一，建立全国统一的医保影像云索引标准、数字病理索引标准，确保跨域数据的精准定位与互联互通。一4一 二是统一集中归档各医疗机构医学数字影像通信标准（DICOM）影像及报告，以及病理诊断报告、数字病理等，为实现各医疗机构诊疗资料互联互通、远程诊断，患者数字调阅服务应用提供基础性支撑。 三是采用分布式高并发数据库系统支持对象存储、块存储、调阅等，实现影像、病理等数据高效存储利用。 四是数据智能分析，基于集中的标准化数据资源池，构建智能分析模型，融合患者临床数据，对医保智能监管、临床辅助、科研与决策支持等方面进行深度赋能。 五是全流程数据安全与治理，建立涵盖“传输、存储、访间、应用”全生命周期的安全防护体系。通过医保专网传输，数据加密存储、基于角色的精细化访问控制、完整的操作审计日志以及隐私计算等技术，确保数据主权与个人隐私安全，实现诊疗数据在合规推架下的有序利用和价值挖掘。 （三）典型应用场景 1.数字诊疗服务：打破时间地点限制，解决医生无法在规定的时间地点通过影像，病理等数据进行精准诊断的难题，支持惠者对个人诊疗信息进行调阅、图像一键分享。 2.影像、病理等典型病例管理：对典型病例实施数字化分类管理，方便医院工作人员调阅、实习带教、专科培训、科研应用等。 3.医保患者影像核查监管：通过对影像数据开展智能分析，精准识别虚假影像、重复影像等欺诈骗保行为，提升监管效能。 （四）应用成效 一是依托医保影像云平台提供的云存储服务，共享调阅以及检查结果互认共享等功能，实现影像，病理等诊疗资料“患者可查、司行可用、医保可核”。 二是依托医保放射检查类以及病理检查诊断项目价格政策，推动实现医保影像和病理数据省级及以下存储，支撑医保基金审核利监管工作。 三是建成医保影像及病理高质量数据集。基于医保影像云产出的高质量医保影像数据集和病理数据集具有极大的科研价值和应用价值，将有力支撑AI模型训练，推录人工智能和数字技术快速送代发展，成为推进数字中国建设的基础要素支撑。 二、智能结算 领城三：商业健康险一站式理赔结算服务 医疗保障是涉及民生的重要领域，为藏轻人民群众看病就医负担，保障医保基金的可持续良性运转，从健康中国发展的战略高度出发，推动商业健康险的发展，促进医保、商保协同发展的多层次医疗保障体系建设道追在眉睫。通过构建商业健康险一站式理赔结算服务模式，有效解决患者报销费用流程繁项、数据施岛、数据不互通共享、服务模式落后等诸多问题，在助力群众进行医保与商保间结算方面的作用尤为突出。 （一）汇聚数据类别 一是医院惠者就诊产生的结算数据、商业保险用户投保信息数-6- 据等。 二是在用户授权的情况下，依法合规通过医院、保险公司等机构获取用卢相关数居，用于商业健康险就医结算理赔， （二）融合利用路径 一是建立数据授权体系。建立基于协议规则的授权体系，包括用卢服务协议》《实名授权认证服务协议》医疗信息收集使用及保险金支付授权条款》等，实行事一授权，通过穿透式完备授权体系赋能数据供得出。 二是统一数据标准规范。建立医疗机构接口标准、保险机构接口标准、“医疗+保险”的语义标准等，打通医疗机构、保险机构、金融机构和卫生主管部门之间的信息孤岛，解决异构非标、跨主体问的数据流动问题， 三是建立收益分配机制。结合多方主体需求，搭建协同推进、互利共机制，搭建兼备社会效益与经济效益的数据要素应用场景。 四是运用信息技术，让数据安全流通，借助密态计算技术、区块链技术，从数据全生命周期的角度确保数据安全，保障数据使用痕迹不可算改，不可抵赖，可追溯流转轨迹。通过全方位风险监控，从流程、网络、程序等多维度开展数据流通安全防护。 （三）典型应用场景 实现线上商保理赔：通过建设跨主体信息系统，实现数据在相关部门、医疗机构、保险机构、金融机构、患者和平台等多主体之间的有效流转，将传统保险报销的物理流动转变为依靠数据驱动实 现线上理赔。采用政府监管、市场运营、多方参与的运营模式，建立从数据采集、治理、授权、流道到交易的全流程管理体系，确保全流程理赔的合法合规。 （四）应用成效 通过对接众多医疗机构和保险公司，大幅降低商保理赔时间，提升商保服务效能。 领城四：医保可信支付 医保可信支付是一种创新性医保结算服务模式。聚焦解决国家和地方医保信息平台因计划内停机或突发故障导致实时联网结算中断的问题，道过结算机制重构，在个人信用支付的基础上，构建“可信展码、先记后付、错峰交费、离线结算”的业务模式，有效缓解门诊等结算高峰期平台运行压力，为参保群众提供全新的就医结算体验。 （一）汇聚数据类别 一是涵盖参保人在签药授权时提供的身份信息、信用评估结果、 二是医疗费用明细与结算数据，诊疗费用明细、预结算数据，以及最终的医保结算结果（统筹支付、个人账卢支付、个人现金应付金额等） （二）融合利用路径 一是医保部门与金融机构或第三方支付渠道在医疗费用结算服务模式的融合。医疗费用的支付主体为医保和惠者，可通过医保-8- 部门签药医疗机构提供医保可信支付业务权限，个人自愿开通医保可信支付服务，金融机构或第三方支付渠道依法依规开展信用评估并授信，共同构建安全可控的信用体系，推进服务模式的提升。 二是医保、金融机构结算方式的融合。医保部门提供的医疗费用直接结算和金融机构提供的结算融合成为可信支付，为参保人提供全域、全时、全方位的医保结算服务。 （三）典型应用场景 1.优化就医全流程服务：参保人在就医全过程中，可凭借“可信展码”完成身份核验后，即可在基础额度内享受“先记账”服务。从挂号、检查、检验到取药，所有费用直动挂账，离院后通过线上渠道次性确认合并账单并完成支付。此场景彻底解决了门诊多次排队缴费的痛点，尤其为老年，儿童等特殊群体提供了更加便捷的就医结算服务心 2.保障业务连续与应急结算：当医保信息平台因计划内停机或突发故障导致实时联网结算中断时，参保人可在金融机构按医保要求提供的环境通过“可信展码”验证身份并享受信用支付服务，医疗机构照常提供诊疗并记账，待平台恢复后，再批量发起延迟的医保结算。此场景确保了在任何情况下医疗服务不中断，患者就医体验无感知，显者提升了医保结算服务的鲁挥性与可靠性。 （四）应用成效 医保可信支付将极大缩短参保惠者在院滞留与排队时间，就医体验显著改善：从医保部门角度看，通过将实时高频结算转化为延 时批量处理，有效分担了医保信息乎台的峰值压力，降低了因乎台波动引发的业务中断与手工报销风险：从医疗机构角度者，推动了以支付改草革牵引的院内流程优化与业财一体化建设，提升了运营自动化水平与服务能力；从金融服务角度看，拓展了数字人民市、消费信贷等在医疗保障领域的普惠性应用场景，实现了医疗保障与金融服务的协同发展。 三、智慧监管 领域五：医保药品全链条追溯监管 医保药品全链条追测监管有助于提升药品监管效能，维护公众用药安全，进一步推动医药行业高质量发展 （一）汇聚数据类别 一是药品生产企业的追测码数据，含大中小包装级联关系。 二是药品流通企业的追溯码数据 三是定点医药机构的追潮码数据，含医保结算记录、患者购药信息等医保支付数据。 四是非定点医药机构的追溯码数据，含网络售药平台等。 （二）融合利用路径 一是数据整合与标准化。通过全国统一医保信息乎台，统一接口现范，整合全链条药品追溯数据： 二是搭建智能分析模型。以药品追溯码重复医保结算为疑点，搭建倒卖药品、串换药品等智能分析模型