非传染性疾病（NCDs）是全球主要的死亡原因，2021年约占全球死亡人数的43%，其中73%发生在中低收入国家（LMICs）。为响应可持续发展目标3.4，将NCD和心理健康服务整合到初级卫生保健（PHC）模式中，可有效提高人群健康意识、改善医疗服务连续性和质量，并通过早期检测降低治疗成本。
许多NCDs具有慢性特征，需要长期监测和护理。然而，LMICs的卫生系统面临劳动力短缺、药品和诊断服务不足、资金不足和跨部门合作碎片化等挑战，阻碍了整合型、以患者为中心的护理服务。数字技术可通过改善护理协调、促进高效转诊、支持临床决策和赋能患者自我管理，为解决这些挑战提供机会。
本文探讨了数字健康在提高预防知识、筛查率、连接患者与卫生系统（特别是PHC层面）以及促进以患者为中心的团队护理方面的潜力。数字赋能的团队护理通过共享数字工具和数据，使包括设施人员、社区卫生工作者、药店甚至家庭在内的多类医疗服务提供者协同工作，实现及时、一致和高质量的护理服务。
实施数字赋能的团队护理模型的关键在于建立健康服务提供者、卫生系统管理和患者数字工具之间的数据共享基础。当数字技术以企业架构和基于标准的方法实施时，可实现跨数字系统的互操作性，促进健康数据的实时安全交换。许多国家已制定国家数字卫生战略，并参考数字卫生架构，以实现跨卫生系统的技术连接。
案例研究：糖尿病罗盘（Diabetes Compass）
糖尿病罗盘是由世界糖尿病基金会（WDF）与各国合作伙伴共同推动的项目，通过数字化改造护理协调和临床工作流程，改善糖尿病和高血压管理。该项目通过社区筛查应用、设施级临床应用、国家NCD数据仓库和移动学习平台等互操作工具，支持从家庭数据收集和初步筛查到转诊、诊断、治疗和持续随访的全程护理。
数字团队护理工作流程：
- 社区卫生工作者（CHWs）使用筛查应用收集血压、病史等数据，并通过内置算法评估风险，如适用则推荐转诊至附近医疗机构。
- CHWs通过应用记录转诊并安排预约，数据实时传输至设施级应用，供医疗服务提供者参考。
- 若患者未按时就诊，系统自动通过短信或电话发送随访提醒；若六周内无回应，CHWs需启动随访。
该项目采用开放式协作模式，通过用户访谈、临床观察和焦点小组讨论，确保解决方案符合当地需求。糖尿病罗盘采用模块化设计，支持HL7 FHIR等开放标准，实现多系统间的数据整合。各国根据自身数字成熟度实施项目，如斯里兰卡基于国家数字卫生蓝图引入FHIR原生应用，扩展PHC层面的数字健康能力。
研究结论：
数字赋能的团队护理通过整合筛查、转诊和随访等环节，可有效提升NCDs和心理健康服务的可及性和质量。开放式协作和标准化互操作性是确保解决方案可扩展性和可持续性的关键因素。LMICs应优先建设数据共享基础设施，并制定基于国家数字卫生战略的实施计划，以充分发挥数字技术的潜力。
