中德比较视野下的中国基层医疗守门模式 一个多层次的分析框架

作者：刘涛编辑工作组：弗洛里安·福尔曼（Florian FUHRMANN），格莉特·甘思特（Grit GENSTER），贡森，汉斯-R·哈特韦格（Hans-R. HARTWEG），金维刚，托尔斯滕·克鲁特（Thorsten KLUTE），弗朗茨·克尼普斯（Franz KNIEPS），仇雨临，梅兰妮·施内（Melanie SCHNEE），汤松涛，杨燕绥 中德比较视野下的中国基层医疗守门模式一个多层次的分析框架 作者: 刘涛 编辑工作组:弗洛里安·福尔曼（Florian FUHRMANN）格莉特·甘思特（Grit GENSTER）贡森汉斯-R·哈特韦格（Hans-R. HARTWEG）金维刚托尔斯滕·克鲁特（Thorsten KLUTE）弗朗茨·克尼普斯（Franz KNIEPS）仇雨临梅兰妮·施内（Melanie SCHNEE）汤松涛杨燕绥 2024年9月 中德比较视野下的中国基层医疗守门模式——一个多层次的分析框架 著作权：封面图片来自istockphoto/shapecharge 免责声明：本文是在专家组审议和讨论的基础上编写的。文件内容不一定代表专家组每个成员在所有方面的意见。他们不对任何错误或遗漏承担责任，也不对因使用或依赖本文所载信息而造成的损害承担责任。与会者以个人身份参与本项目。 目录 I.导言.....................................................................................................................................1II.加强基层医疗资源和就诊能力..................................................................................................2III.全科医生教育培养体系.............................................................................................................4IV.建立合理的全科医生薪酬体系...................................................................................................5V.建立基层医疗首诊信任体系......................................................................................................6VI.数字和智能手段的运用 .............................................................................................................9VII.结论....................................................................................................................................11 I.导言 中国医疗体系面临的一个巨大难题是“看病难”和“看病堵”。也就是说，民众在就医时往往选择到大医院和高级别医院去看病，即中国医疗体制中的二甲和三甲医院。在就诊过程中，患者往往放弃在基层医疗机构进行首诊，而直接选择去高水平大医院就医。这种就医人口流向再加上中国庞大的人口基数，就形成了中国社会的看病拥堵和延迟的问题。大医院的“拥堵指数”往往也成为民众看病时的“痛苦指数”。 本项目课题以三次中德医疗专家研讨会为基础，通过中德两国医疗体系的对比和国际比较，我们尝试从四个层面来探讨如何维护和加强中国基层医疗体系的“守门人”模式。 通过借鉴先进国家的政策和经验，中国的医疗决策者和卫生专家们早已认识到，需要通过合理的政策制度安排来实现“就医分流”，即形成一个合理的“金字塔型”的问诊就医模式：多数小病和轻微病症应该实行基层首诊，而重症和疑难杂症则应分流到更高级别的大医院。因此，中国现有的“倒金字塔”医疗模式应逐步向“正金字塔”模式转变，而在这个就医人口流向大转型的过程中，基层的医 疗 机 构 应 当 扮 演 积 极 的“ 守 门 人” 角 色， 承 担起无合并症及无复杂性的日常小病和轻微病症的诊治功能。 然而，尽管中国在过去20多年中实施了多项积极的医疗体制改革，以实现分级诊疗和基层首诊的目的，但政策的预期效果与实际运行之间仍有相当的距离。确切而言，中国医疗体制系列改革并未达到预期效果，一些全国性的宏观数据显示出相反的趋势：大医院的总诊疗人次和门诊人次继续上升，而基层医疗机构的总诊疗人次和门诊人次却不断下降。而医疗体制改革的预期则应该是与上述发展相反的趋势。一些担忧也随之而来：医疗就诊体系中的正金字塔模型不仅没有形成，反而倒金字塔模式却意外得到了强化，人们更倾向于直接到大医院就诊。特别需要指出的是，中国推行的“医联体”和“医共体”并未显著扭转人们直接到大医院问诊看病的固有模式。那么中国应该选择哪个方向来推进政府所希望实现的医疗改革进程呢？ II.加强基层医疗资源和就诊能力 在 德 国， 大 约 80% 的 疾 病 是 通 过 全 科 医 生 和基础诊疗模式得到诊断和治疗的，只有 10-20% 的门诊病人需要转诊到专科医生或医院接受治疗。德国的家庭医生、专科医生和医院形成了金字塔型的问诊体系， 并 很 好 地 实 现 了 功 能 分 工，即家庭医生负责诊治一般性的日常疾病，专科医生负责家庭医生无法诊疗的专科病症，而医院则负责住院治疗和疑难杂症以及有合并症的、高复杂性的重大疾病等。 而 在 中 国， 虽 然 医 疗 体 制 与德国相比有很大不同，但是从功能角度来看却具有与德国相似的结构，基层的社区卫生服务机构中心、社区医院和社区卫生服务站构成了金字塔的塔基，而各级医院则构 成 了 金 字 塔 的 塔 尖。 理 论 上，只要运作良好，中国的基层医疗机构和医院也可以形成一种良性的功能分工，也就是基层医疗机构如同德国家庭医生那样，负责大部分的日常疾病，而三甲医院则负责住院治疗、疑难杂症以及有合并症的、高复杂 性 的 重 大 疾 病 等。 但 实 际 情况却远非如此。在中 国， 以 医 院 和 大 医 院 为 中 心的思维和行为模式往往决定了病患的集中流向，出于种种原因，病人 往 往 绕 开 基 层 的 医 疗 机 构，直接到大医院看病和治疗。1 的大医院无序扩张理念。当然，大医院在集中力量解决疑难杂症和有合并症的、高复杂性的重大疾病领域、科研创新领域具有决定性的优势，但也正因如此，大医院更应该将其“触角”和“功能”限制在自己特长的专业领域。大医院的本质在于应对重大病症、疑难杂症和罕见病症等，应该在医疗研究领域发挥自身的特长，而不是通过和基层 争 夺（ 无 合 并 症、 低 复 杂 性） 日 常 疾 病 的“ 治疗权”来谋取自身利益。 除 了 用 政 策 手 段 引 导 更 多 全 科 医 师“ 沉 淀”到基层、增强基层的医疗基础设施之外（包含从工 资、 绩 效 和 职 称 等 角 度 来 创 造 激 励 机 制）， 我们认为还特别需要从三个方向着力：第一，如同德国的法定医疗保险在德国的家庭医生模式中发挥了至关重要的作用，中国的医保同样可以发挥关键的引导作用，而这并不仅仅局限于医保针对不同级别医院看病给予不同的报销比例，医保还可 以 发 挥 更 为 积 极 的“ 杠 杆” 作 用， 例 如 引 导 居民与基层的医院和诊所签约，并在签约后，更加严格地执行基层首诊和转诊规定，否则医保将大幅提高违规者的报销难度。契约意识既起源于信任关系的建立，也立足于对规则的遵守，至少一定 程 度 的“ 软 强 制” 是 建 立 规 则 的 起 点， 同 时 医保也能积极塑造医疗体系中的契约意识。 在 中 国， 尽 管 人 们 普 遍 认 识 到 未 来 医 疗 改 革发展的方向应该是加强基层医疗服务机构的医疗基础设施水平和诊治能力，然而实际发展却往往和理论认知相脱节，许多省市的医疗投入依然是大幅流向大医院， 区 域 性 大 医 院 依 然 在 扩 张，医疗领域内盛行的商业化、市场化趋势仍在推动着高级医院的快速 发 展。 在 这 方 面， 中 国 的 医疗政策有必要从实际需要出发，真正做出方向性调整，将认知体系中普遍接受的观念和共识真正落实到实际发展中去。这就意味着在某种意义上需要遏制大医院的扩张 势 头， 根 据 医 疗 领 域 的“ 强基层战略”，将卫生领域的资源和投入更多地分配给基层医疗服务机构。这并非是要鼓励反对发展大医院的思维，而 是 反 对 功 能 边 界 不 清、 功 能混乱 第 二， 中 国 对 地 方 医 疗 体 系 的 绩 效 考 核 内 容需要进行调整和转变。大医院的扩张、医院的总诊疗人次和门诊人次的增加不应再被视为政绩。相反，医疗资源的合理分配以及基层诊疗、基层门诊人次的增加应被视为医疗部门的业绩。政策绩效的“尺度变化”将改变基层的政策考核方式。 第 三， 要 将 二 甲、 三 甲 医 院 与 基 层 医 疗 服 务机构放在一个互动的关系结构中，并平衡其相互间的利益格局。建议可以通过设立医疗研发基金及重大疾病、罕见病治疗和研发基金等措施来支 持 大 医 院 ， 同 时 平 衡 因 为 门 诊 人 次 减 少 对 其 造成 的 冲 击 。 通 过 相 应 的 政 策 ， 可 以 助 力 大 医 院真 正 转 型 成 为 重 大 疾 病 治 疗 中 心 及 医 疗 创 新 和研 发 中 心 。 III.全科医生教育培养体系 至少从直观上来看，中德两国都拥有严格的全科医生教育和培养体系。在两个国家，成为全科医生都是一条漫长之路。在德国，在医学院学习六年零三个月后，还需要再接受五年的培训，才能成为一名全科医生。全科医学与其他医学专业一样，被视为一门专业领域。中国的全科医生之路在形式上也并不亚于德国，中国的全科医生培养已经逐步形成了“5+3”年的模式。这个模式包括5年的本科教育，随后是3年的全科医学专科培训。在医院和社区医疗机构中，全科医生接受包括理论知识和临床实践在内的全面培训。而德国鼓励学生进入家庭医生机构实习，并给予相应的资助。德国的全科医生和普通医生一样，必须接受继续教育，以获得必要的积分，这种终身学习的文化有助于医生不断更新知识和技能。中国的全科医生在完成初步培训后，也需要参加继续教育和定期审核。继续教育包括自学和线上学习，要求医生每三年积累一定的学分并通过考试，以确保医生能够持续更新知识和技能，满足职业发展的要求。至少在形式上看，中国和德国的培养体系都显得全面、系统而又严格。 全科医生的所占比例仍然较低，远低于欧美发达国家的水平。就此而言，中德之间差距巨大。此外，全科医生的整体学历层次偏低，中高级职称人数占比较少，且经过规范化培训并获得合格证书的人数不足。其次，目前中国的全科医学师资严重匮乏，综合性医院缺乏经过系统全科医学理论培训的专职全科医学师资。此外，现有的全科医师培训模式需要进一步改进和完善，以培养出具有综合性、系统性全科诊疗思维的医生。第三，虽然分级诊疗制度的顶层设计和体系建设已基本完成，但实际效果并不理想。公众对全科医师的作用缺乏正确认识，对家庭医生签约服务制度不够了解，签约积极性不高，即使签约，也存在“签而不约”的现象。第四，国内科研项目大多没有全科医学专项，全科医师申请科研课题的渠道不畅。此外，全科医师在评优评奖、职称晋升等方面也面临限制，严重影响了职业发展，并影响了优秀医学人才投身全科医学事业的积极性。第五，全科医师的社会认可度相对较低，部分居民对基