CAR T细胞疗法之路

CAR T细胞疗法之路 揭示患者获取障碍 SASHA LAUKS, 硕士, 主管, IQVIA战略咨询尼古拉斯·古德MSE，高级顾问，IQVIA战略咨询伊丽莎·布罗斯戈尔, 顾问, IQVIA战略咨询瓦莱蒂娜·塞格利亚,博士,高级顾问,IQVIA战略咨询亚当·索恩MBA，副总裁，IQVIA战略咨询 目录 引言 1 2方法论 2样本 3调查结果概述 8优先解决方案领域 引言 在2017年推出之前，CAR T细胞疗法曾引发强烈期待，为对抗那些专家们此前认为无法治愈的癌症提供了一种潜在的革命性方法。1自初始授权以来，CAR T疗法已迅速扩展到多种血液肿瘤，目前已有六种FDA批准的产品用于治疗一系列复发或难治性B细胞淋巴瘤、白血病和多重骨髓瘤（附录，表1）。2,3,4这些CAR T疗法相较于标准治疗显示出优越的疗效，并且通常具有可接受的风险效益特征，促使标签更新批准CAR T在更早的治疗线中使用，并消除了FDA的风险评估和缓解策略（REMS）计划。4,5 如果他们的患者可能受益于CAR T疗法，他们必须将患者转诊至一个激活/授权治疗中心*（ATC）。ATC配备了必要的设施，拥有经过培训的人员，并且已由制造商接入以实施CAR T细胞疗法。在ATC处，一个新的医疗提供者（治疗者）将被添加到患者护理团队中。 尽管CAR T细胞疗法在改善患者预后方面具有革命性的潜力，但获得这些治疗仍然有限。2024年，IQVIA对一组社区肿瘤学家和CAR T ATC治疗者进行了研究，以确定阻碍患者获得用于治疗大B细胞淋巴瘤（LBCL）的CAR T治疗的潜在障碍。这项研究揭示，可能适合接受治疗的患者数量与最终接受治疗的患者数量之间存在巨大差异。解决这些障碍对于弥合CAR T细胞疗法的变革潜力与对患者生活的实际影响之间的差距至关重要。6 在美国，大多数患者开始他们的治疗旅程时，通常是在一个可能位于他们家附近的诊所。他们通常由一家不具备先进CAR-T细胞治疗能力的综合肿瘤科医生或血液肿瘤科医生管理。当这些肿瘤科医生认为 受访者根据他们在完成调查前三个月内向细胞治疗中心推荐LBCL患者治疗的数量被分为高推荐者或低推荐者。高推荐者是指在此期间向ATC推荐超过10名患者的医疗保健专业人士（HCP）；低推荐者是指在此期间向ATC推荐超过1名且少于10名患者的医疗保健专业人士。IQVIA对22名高推荐者肿瘤学家和45名低推荐者肿瘤学家进行了调查。 方法论 为了了解整个治疗过程中的障碍，IQVIA于2024年4月至5月对166名来自医疗服务提供者领域的利益相关者进行了一项双盲、聚焦于LBCL且与产品无关的调查。这包括转诊肿瘤学家、CAR T治疗者和CAR T支持人员（例如，办公室管理人员、个案管理员和执业护士），他们在治疗过程的各个阶段都发挥着关键作用。 car t治疗者和支持人员被定义为高如果他们在参与iqvia的调查之前的三个月内管理了超过20例lbcl患者使用car t细胞疗法。低治疗者被定义为过去三个月内管理了至少一例且少于20例使用car t细胞疗法的lbcl患者。2024年研究样本包括34名高医疗保健专业人员（hcp）、25名低医疗保健专业人员（hcp）、16名高办公室管理人员/护士practitioner 和24名低办公室管理人员/护士 practitioner（附录，表2）。 样本 样本中的转诊人和CAR T治疗者要么是血液学家，要么是肿瘤学家。每个利益相关者拥有3至30年的经验，并将至少50%的时间用于直接患者护理。IQVIA利用2023年的理赔数据来定义肿瘤科转诊人和治疗者的高低阈值，并确定了转诊和治疗量。在招募的样本中， 调查的受益相关方在CAR-T治疗过程中提到了一系列障碍，包括疾病相关因素、患者特定担忧以及阻碍符合条件的患者获得CAR-T细胞疗法的后勤挑战。6转诊肿瘤科医生常常因为认为患者不符合条件、患者犹豫不决或与先进治疗中心协调的复杂性而未能转诊患者。与此同时，CAR T治疗者报告称，患者可能会因为身体状况差、感知到的风险、感知到的可负担性问题或后勤问题而放弃治疗。6在对完整的调查数据进行分析后，研究发现几乎三分之二的符合条件的患者从未进入这个初始阶段。此外，研究还表明总体而言，符合条件的LBCL患者中只有不到十分之二最终接受了CAR T细胞治疗（图2）。 调查结果概述 IQVIA的2024年LBCL研究识别并定义了CAR T治疗旅程的每个阶段，包括在转诊中心社区环境中首先发生以及发生在外周肿瘤治疗中心(ATC)的阶段。在转诊中心，有两个亚阶段：患者资格和转诊至ATC。 在一个ATC中，有七个子阶段，这些子阶段源于之前的IQVIA定量和定性研究，从治疗医师进行初始患者筛查开始，一直持续到管理和监控阶段（图1）。 该分析还调查了患者退出治疗过程的时间和原因。基于研究结果，IQVIA开发了CAR T疗法瀑布图（图2），量化了整个过程中的障碍。 激活/授权治疗中心的car-t细胞疗法医生和支持人员（n=99） 转诊中心遇到的障碍 引用者在确定CAR T细胞治疗资格的标准上存在明显差异，这些差异与他们在CAR T细胞治疗推荐方面的过往经验相关。被调查的医生在评估CAR T细胞治疗资格的年龄、合并症（数量和类型）以及体能状态阈值时提供了不同的回答。例如，推荐的肿瘤科医生报告推荐年龄在80岁以上的LBCL患者接受治疗。然而，对CAR T细胞治疗不太熟悉的肿瘤科医生倾向于采用较低的年龄截止点，并且更有可能只推荐年龄较轻的患者（<70岁）。6也需要注意的是，美国食品药品监督管理局标签并未规定一个上限年龄。最后，确实有一些真实世界数据表明，接受CAR T治疗的老化和虚弱的患者与整体人群有相似的结果。7,8,9 在社区环境中，存在一个初始挑战集，导致三分之二左右潜在的CAR T符合条件的LBCL患者未能达到ATC（图2a）。6 感知患者不符合条件 大约 30% 的转诊设置中的脱落可归因于感知到的患者不符合条件。转诊肿瘤科医生将一般健康状况差和东部肿瘤协作组 (ECOG)体能状态差（附录表 3）视为复发性或难治性 LBCL 患者不符合CAR T 疗法的原因。有趣的是， 尽管研究人员开发了ECOG性能状态量表以标准化衡量癌症如何影响患者日常生活能力的标准，但调查的医生在使用它来确定患者是否符合CAR T治疗资格时，并不始终如一地应用限制。10IQVIA的2024年LBCL研究发现在接受调查的肿瘤转诊医师中，有46%将ECOG≥2作为CAR T转诊资格的截止阈值，而38%使用ECOG≥3。虽然较高的ECOG评分意味着身体机能下降，但使用率的差异表明医师主观地使用ECOG。6 与空中交通管制协调 参考肿瘤学家还报告说，大约15%的有资格的LBCL患者由于与ATC协调方面的挑战而未进行CAR T疗法。6在很多情况下，转诊方直接指出由于空中交通管制员（ATC）缺乏响应性，导致中断转诊。 atc不确定性 转诊肿瘤科医生对CAR T细胞疗法在细胞治疗中心（ATCs）的执行流程和时间安排的感知不确定性，尤其是在预约安排和CAR T细胞生产时间方面，正在削弱患者获得这种潜在的救命治疗的机会。例如，从受访转诊肿瘤科医生收集的数据显示，他们感知到ATCs的CAR T细胞疗法预约时间有限，并且这些时段优先分配给已与该中心有联系的病人；约5%的患者因这种误解而在此阶段脱落。6行业分析师澄清了这种观点，并指出这很可能源于2017年这些产品首次推出时伴随的制造问题。Cowen公司，一家金融服务公司，其研究人员在他们发表的论文中指出，尽管近年来流程效率有所提高，但医生和患者仍然将制造时间视为一个限制因素。4而新增制造站点已缩短生产时间并增加了时段空余，2024年LBCL研究证实，一些推荐肿瘤医生仍将治疗推迟与CAR-T细胞疗法联系起来。6 患者犹豫 在从推荐到ATC阶段（图2a）过程中放弃CAR T治疗的33%患者中，18%的退出包括最终拒绝治疗的符合条件患者，不是因为临床问题，而是因为他们不确定治疗过程的要求或认为负担过重。CAR T细胞治疗过程通常持续数周，并需要在ATC进行多次访问，这导致一些患者认为治疗相关的时间、交通和费用负担过重而无法承受。被调查的推荐肿瘤学家证实了患者这一认知；他们的回答显示，尽管近期临床试验显示显著的完全缓解率，但大约35%的患者低估了CAR T细胞治疗的治疗效果。 建议潜在原因。一种解释是，转诊肿瘤科医生提供了开放的转诊，但ATC处的治疗医生认为CAR T疗法并非最佳的治疗方式。也有可能在转诊时健康状况良好的患者到ATC时病情已恶化，不再符合资格。6虽然患者理想情况下能够高效地完成CAR T治疗过程，但现实世界数据表明，在ATC（细胞治疗中心）之间治疗流程和能力的差异会延长等待时间。12如果患者在治疗期间健康状况恶化，他们可能无法再耐受CAR T细胞疗法，并退出治疗过程。 在ATC遇到障碍 对于成功转诊并达到治疗中心（ATC）的LBCL患者，存在障碍，大约有一半的这些患者在进入血液成分单采/患者准备阶段之前就退出治疗过程（图2b）。6 病人健康状况不佳 接近四分之一的患者在到达CAR T中心后，在初步筛查或正式/临床评估阶段退出流程，因为ATC的治疗医生认为他们不符合资格。虽然确切的理由难以确定，但IQVIA的2024年LBCL研究 较大的中心在可负担性方面报告的挑战更少，因为它们通常更熟悉用于CAR-T细胞治疗的保险流程和财务援助计划，因此能够更有效地帮助患者通过这个阶段。6理想情况下，对金融的担忧不应阻碍患者获得有效的治疗方法，如CAR T细胞疗法。 感知到的CAR T细胞疗法风险 另一个导致中心血细胞移植流失的因素是患者对替代治疗方案的偏好，这主要归因于患者对CAR-T细胞治疗利弊总体的认知。CAR-T细胞治疗可能引起细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和感染等副作用。13从调查中收集到的CAR T治疗者数据表明，约10%的LBCL患者由于担心这些副作用而在此阶段选择其他治疗方案。此外，约50%达到此阶段的患者可能会认为替代疗法与CAR T细胞疗法相比更有效且风险更低。6自CAR T疗法上市以来，临床试验和真实世界证据已证明，CAR T细胞疗法的潜在风险可以被有效管理。随着数据证实大多数患者能够从CAR T细胞疗法副作用中恢复，并且发生细胞因子释放综合征/免疫细胞因子相关神经系统事件的风险主要限制于输注后的前两周，FDA自2025年6月起取消了REMS安全项目，并将CAR T细胞疗法的监测要求从一个月缩短至两周。5,14这种指导方针的转变可能会增加对CAR T细胞疗法的获取，并对治 物流 最后，即使对于符合条件的并有意接受CAR T细胞疗法的患者，治疗的物流要求也可能成为难以逾越的障碍。根据IQVIA的研究，约5%的患者因此未能继续CAR T细胞治疗。物流障碍的一个原因是治疗者通常要求患者在输注后近距离留观以进行监测和随访，这可能导致大量时间和费用。此外，治疗者鼓励患者在输注后的安全监测期间全程有一名专门的护理者在场，这可能会带来进一步的财务和日程安排压力。5,15事实是，美国食品药品监督管理局（FDA）在2025年6月取消了CAR T细胞REMS项目，并减少了已接受治疗的患者监控要求，这可能缓解了其中的一些担忧。5 疗给药后的患者体验产生积极影响，因为它允许患者显著减少他们需要靠近ATC的时间。14 收集到的来自受访医师的数据证实，患者也可能因输液前所需行政审批流程的延长而对治疗接收的潜在延迟感到担忧。IQVIA的研究发现，从CAR T治疗旅程的初始阶段到输液过程平均需要~14周（图1）。6,12行政障碍，例如预约安排的延误、所需文件处理效率低下以及授权延误造成的阻碍，是导致这些延期的主要原因。这段等待时间可能导致最初符合条件的患者健康状况恶化并失去接受CAR T细胞治疗的资格。6,16 感知到的可负担性