商业健康保险与医药产业高质量协同发展——团体补充医疗保险改革新视角

立项单位：南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心学术支持：新浪健康保险研究院课题组组长：朱铭来南开大学金融学院教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任课题组成员：严霄新浪健康保险研究院副院长、首席研究员赵颖旭北京健保科技有限公司董事长、博士王校复北美精算协会医疗险高级精算师张斯维安斯泰来（中国）投资有限公司政府事务及市场准入部多元支付负责人杜霞南开大学金融学院讲师等 作为中国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险理应发挥其重要的补充作用。近几年，随着国家医药卫生体制和医疗保障体制改革的不断深化，政府、社会和医疗、医药等产业各方对商业健康保险寄予了更高的期望，也给予了更多的支持，中国商业健康险正迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。如何推动商业健康险高质量发展，揭示其发展变化的本质规律，探寻医疗保险与医疗医药的健康协同关系，在高质量发展的新形势下更好地减轻病患的医疗负担、提升健康水平，成为行业需要共同攻克的重大课题。研究成果概述研究背景 本报告旨在以商业健康保险中发展历史最久、覆盖面最大的保险类型——“团体补充医疗保险”为视角，围绕其筹资效率、保障水平、运营管理等问题，从理论、实践、现状、问题、机会、前景开展系统性分析，揭示团体补充医疗保险的优势和潜力，为商业健康险与医药卫生体制的协同高质量发展提供新的理论指导与实践范式。研究框架1、指出中国商业医疗保险市场发展的根本矛盾：个人自愿市场上的逆选择2、厘清基本医疗保险与商业医疗保险的相互关系：全民基本与补充提升3、提出商业医疗保险与医药产业高质量协同发展的方向：结合医药两类生态4、总结出发达国家商业医疗保险得以发展的主要因素：政府的全面支持5、提出建立第二支柱模式的补充医疗保险改革建议：整体方案创新性成果 第一部分中国商业健康保险发展历程与评价第二部分新时代中国特色商业健康保险的使命与定位第三部分商业健康保险与医药产业高质量协同发展的空间与方向探讨第四部分不同国家或地区商业医疗保险的比较研究第五部分基于第二支柱模式的补充医疗保险改革建议 Catalogue目录 第一部分中国商业健康保险发展历程与评价 123 章节CONTENT 01.在改革开放前，我国实行的是与封闭型计划经济体制相适应的传统医疗保障制度。这种制度在运行过程中存在个人医疗负担过少、医疗资源浪费现象严重等问题。随着改革开放的推进，这种制度已经无法适应开放型市场经济体制下多样化经济主体共同发展、劳动力合理流动、增强企业市场竞争力等发展要求。传统医疗保障制度的局限性02.为了解决传统医疗保障制度的局限性，我国在1982年开始试点商业健康险，早期以团体互助型医疗保险为主。1992年，美国友邦保险获准在上海开业，为中国市场带来个人营销模式，带动了商业健康险个人市场的发展，但其产品往往存在保险责任单一、保障范围有限、严格筛选健康状况等问题，无法有效满足我国居民日益增长的商业医疗保障需求。商业健康险的试点与引入03.1993年，党的十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出“建立多层次的社会保障体系”以及医疗保险制度“实行社会统筹和个人账户相结合”的制度模式。1996年国家政策提出要“发展职工医疗互助保险和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充”，也为商业健康保险的发展提供了政府支持和政策引导。社会医疗保障制度的改革04.总体而言，1982- 1997年我国商业健康保险的发展处于萌芽期，在基本医保制度尚未建立以及保险业“产寿不分”的发展初期，商业健康保险在局部发挥了社会保障的替代性作用。但后期随着“产寿分业经营”和代理人制度的引入，商业健康险逐步走向个人寿险市场的的发展路径。商业健康险的市场发展1、中国商业健康保险发展历程与评价 20世纪90年代以来，为适应刚刚确立的社会主义市场经济体制，各地开展了基本医疗保险制度的改革试点工作。这一阶段的医疗卫生体制改革、医保体制改革为商业健康保险的发展提供了一定程度的政策支撑和发展空间。基本医疗保险制度的改革试点在政策的扶持下，市场供给主体逐渐增多，市场竞争活力显著增强。2002年修订后的《中华人民共和国保险法》放宽了商业健康保险的市场准入要求，允许财险公司在经过监管机构核定后经营意外伤害险和短期健康保险业务，这使得有资格经营商业健康保险的主体迅速增加，加速了市场主体之间的竞争。市场主体的增多与竞争活力1、中国商业健康保险发展历程与评价 2002年，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励商业健康险专业化经营,同时积极引导保险业参与医保制度建设，鼓励保险业开发与基本医疗保险制度衔接的各类补充型医疗保险。这一时期，以基本医疗保险为基础的企业团体补充医疗保险得以快速发展，并不断创新出其他健康险业务模式。随着寿险业的快速发展，这一时期的健康保险体现为以寿险为载体、服务于寿险发展目标的经营管理特点,逐步形成高度市场化、分散化、竞争化的个人健康险市场。2007年，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，极大地推动了重疾险的高速发展，忽视了商业医疗保险的基础建设。 商业健康险的政策支持个人健康险市场的发展 伴随着经济增长和人口红利以及保险监管政策的释放，保险行业代理人的数量急剧增加，快速引导客户需求，推动以重疾险为主的健康险规模出现爆发式增长。经济增长与人口红利在市场机遇的催化下，一批跨界企业（包括互联网科技企业、第三方TPA和创新支付企业）纷纷进入商业健康险市场，多维度积极布局，推动保险公司开展创新，陆续推出专病险、家庭险、长期医疗险等创新型产品，但都面临基础建设薄弱和逆选择难题，经营结果不佳。跨界企业的进入010203041、中国商业健康保险发展历程与评价 一批以百万医疗险、惠民保、税优健康险和特药险为代表的新产品不断涌现，快速丰富了商业健康保险的产品矩阵，体现出市场的创新活力。自2016年第一份百万医疗险问世之后，百万医疗险保费规模高速增长，个人健康险市场走向成熟。商业健康险的市场创新2016年，商业健康保险个人所得税优惠政策在全国31个试点城市正式启动。尽管产品示范条款的补充保障作用非常充分，但是，由于税优健康险属于个人自愿选择的产品，保险公司担心逆选择带来的巨大风险，造成税优健康险“叫好不叫座”的现象。税优健康险的困境 市场环境的剧烈变化进入十四五期间，商业健康险的内外部环境发生剧烈变化，在疫情冲击和经济下行的大背景下，个险渠道代理人等保险销售中介渠道持续收缩，商业保险市场利用供给诱导需求的效用大幅下降，保费增速放缓。个人商业健康保险市场的内卷个人商业健康保险市场加速内卷，行业监管政策持续规范收紧；重疾险持续回落，以百万医疗为代表的高免赔、高杠杆短期医疗险不断迭代，但增速已大幅趋缓；税优健康险扩容的效果依然不及预期；整顿“药+保”通道业务，遏制市场带病体伪创新。1、中国商业健康保险发展历程与评价 通过政府部门的合力推动、积极链接医疗健康服务资源和利用科技互联网运营手段，惠民保在短短三年时间内覆盖了全国30个省份，不论是承保人数之广，还是参与公司之多，堪称保险史上现象级的产品，成为我国金融强国建设中普惠保险发展的重要样板。一方面宏观政策要求商业健康保险加强与基本医疗保险的衔接，在多层次医疗保障体系中发挥更大作用；另一方面行业政策要求强化制度规范，打造健康保险的整体监管体系，切实维护保险消费者的合法权益。 惠民保的井喷式发展国家政策的推动 商业健康保险将迎来协同推动医药产业高质量发展的新局面，基础设施建设作为重要支撑，对商业健康保险的发展有着深远影响。01基础设施建设对商业健康保险的影响02政府的推动将改变保险公司和医疗机构之间的信息系统对接困难、数据治理难度大、信息平台建设成本高、推进速度慢的行业困局。保险公司与医疗信息系统对接破局03政府加快了对商业医疗保险结算平台的建设，如济南市“保医通”服务平台实现了企业补充医疗保险的即时结算。政府推动下的商业保险结算平台试点1、中国商业健康保险发展历程与评价 上海市实现了“医保+商保”的一站式结算，中国银行保险信息技术管理有限公司还推进了保险行业对医保共享信息的应用。商业医疗保险结算平台建设加快国家积极推动各项基础设施建设，技术接口与数据标准不统一的问题得到解决，为商业健康保险的发展提供了良好的环境。国家基础设施建设的推动作用《中共中央办公厅国务院办公厅关于加快公共数据资源开发利用的意见》提出，优先开放与民生紧密相关、社会需求迫切的数据，这将进一步推动医疗健康大数据平台的建设。公共数据资源开发利用的意见 由于战乱和列强资本垄断，团体健康保险的发展中断，寿险业也一度停办，体现了旧中国人寿保险业西学东渐的过程。团体保险的中断得益于90年代国家医疗保障制度的缺失，商业保险公司利用早期积累的团体医疗保险实践经验，快速拓展市场。团体保险的作用1982年，中国人民保险公司开办了“上海市合作社职工医疗保险”，标志着中国健康险业的起步和团体保险的新生。团体保险的新生1926年起，中国首个团体保险由华安合群保寿股份有限公司创办，保额和保费由企业决定和缴纳，形成了关爱员工的良好风尚。团体保险的起步团体保险初期市场商业保险公司主要靠学生平安保险、旅游意外伤害保险等短期业务维持保费规模，且较多使用行政手段展业。团体保险的发展1992年，团体医疗保险市场迅速发展，全国在售的医疗保险产品70多种，保费收入3.1亿元，成为企业和员工重要的保障方式。2、中国团体健康保险发展的历史、特征、问题 企业补充医疗保险最早的政策依据来自于1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》（国发[1998]44号），“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本”。2003年，财政部《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》明确“参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本”。政策背景医保模式在此政策下，补充医疗保险出现了几种不同的形式：第一种是国家对公务员实行的医疗补充，用于国家公务员在参加基本医疗保险基础上所享受的补充医疗保险政策。第二种是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险，定位与基本医疗保险“封顶线”之上的大额医疗费用补偿，发挥减轻用人单位和患病职工医疗负担的作用。这两种补充医疗保险都是由社会基本医疗保险经办机构管理运营。2、中国团体健康保险发展的历史、特征、问题 第三种是由工会、行业协会经办的互助型补充医疗保险，如全国总工会组织设立的“中国职工保险(保障)互助保险”、四川省总工会下属的四川省职工保障互助会举办的“职工住院医疗互助保险”，为工会会员提供医疗费用的补充保障。第四种是由商业保险公司通过团体保险开办的企业补充医疗保险,实行市场化的运营管理，部分企业还同时为员工购买团体重疾险、团体意外险、团体定期寿险等福利项目。社会模式 多元发展时期团体健康保险的市场预期这一时期，正值中国加入WTO组织。有资料记载，按照中国加入WTO承诺，2004年12月11日中国向外资保险公司全面开放团险市场，2005年1月12日，首批获准经营团险的合资公司中英人寿与3家中国企业签署了团险保单，这是合资公司首次在团险市场亮相；4月，中意人寿从其大股东之一中石油拿得的200亿元天价保单，创下了团险业务规模的历史纪录。着眼于欧美国家团险市场的发展状况，波士顿咨询公司曾预测：“2006年中国团体寿险将达到1000亿元的规模。”时任保监会副主席魏迎宁也曾表示，“随着社保制度在补充医疗保险和企业年金方面政策的支持日益明朗，以员工福利计划为主要经营方向的团险，将成为增长点”。01然而，受城镇职工基本医疗保险制度改革以及个人健康险、重疾险引入保险市场的多重影响，团体健康保险发展增速放缓。统计表