倒退中的星级：解读2025年的衰落

核心观点与关键数据

2025年，美国医疗保险优势计划（MA）星级评级出现显著下降，标志着该质量评估体系进入转型期。主要观点和数据如下：

评级与会员影响

• 整体评级下降：MA-PD计划会员加权平均星级从2024年的4.07降至3.92，为2015年以来最低水平；PDP计划从3.34降至3.06，为2014年以来最低。
• 市场重组：评级合同总数减少24，包括44个新评级合同、10个降级合同、18个合并合同和40个终止合同。新进入合同表现优于退出合同。
• 会员分布：超过1600万会员处于星级下降的合同中，其中43%的合同会员具有社会风险因素（SRF），高于改善合同的30%。
• 合并趋势：部分MAO将高SRF比例合同（66%）合并到低SRF比例合同（平均29%），以符合未来HEI奖励系统。

收入影响

• 质量奖金支付（QBP）下降：会员加权平均QBP首次低于3.5%，低于新/低 enrollment 合同的自动3.5%奖金。大型合同对整体评级下降影响显著，57%的下降来自18个大型合同。
• 策略调整：部分计划可能选择维持小型合同以获取自动奖金，或重新评估维持高星级的能力，可能加速行业整合或减少质量改进投资。

法律挑战

• 诉讼升级：多家大型MAO对2025年星级评级提出法律挑战，质疑评级方法、数据可靠性和透明度，涉及Tukey异常值剔除、呼叫中心数据等。
• 潜在影响：诉讼可能影响未来评级计算、数据收集和验证流程，以及2026年竞价过程。

未来趋势

• 持续转型：CMS预计未来评级将进一步下降，包括2024年Tukey异常值剔除影响、2026年指标重新加权、2028年HEI奖励系统实施等。
• 战略适应：MA计划需积极调整流程以应对评级变化，并寻求专业指导以管理风险和投资。

研究结论

2025年星级评级下降反映了MA质量评估体系的重大转型，对会员、收入和法律层面产生深远影响。市场重组、SRF会员影响、QBP下降和法律挑战共同揭示了行业面临的挑战。未来，MA计划需积极适应评级变化，以维持竞争力并保障会员利益。