成年人出血性疾病可能以轻微出血症状或手术评估或其他目的发现血液学实验室异常的形式出现。识别一小部分成年人中潜在出血性疾病作为此类体征或症状的原因可能具有挑战性。在无症状血液学实验室异常的情况下，特定的异常应缩小可能受影响的止血成分，理想情况下应简化后续调查。在出血症状的患者中，彻底的历史和体格检查对于首先识别出血作为病理性，然后在排除可识别的原因后进行适当的诊断评估至关重要。了解任何给定出血性疾病中导致止血受损的病理生理过程可确保适当的治疗并避免不必要甚至禁忌的治疗。管理进一步由出血表型决定，对于侵入性操作，则由预期的出血风险决定。与血液学家咨询可以促进适当的评估和治疗，特别是在患有罕见出血性疾病或没有出血原因的成年人中。本文回顾了成人血液学实验室异常和异常出血的诊断方法，以及患有出血性疾病的成年人的基本预防护理和止血管理。
诊断成人潜在出血性疾病的注意事项
异常出血症状
出血是一种常见的症状，并不总是表明存在潜在的出血性疾病。症状如牙龈出血、鼻出血、月经过多、瘀点和瘀伤尤其常见；在一项研究中，它们由没有出血性疾病的男性和女性中的22%到85%报告。因此，识别病理性出血可能具有挑战性。临床上有意义的黏膜皮肤出血定义为以下任何一种：来自两个或多个不同黏膜皮肤部位的自发性或诱发出血；需要输血的单一部位出血；或单个部位在三次或更多次不同情况下出血。出血评分系统在回顾性预测1型VWD的出血表型方面显示出希望，并前瞻性排除了轻度出血性疾病，但它们需要进一步的研究和验证才能更广泛地用于临床。
血液学实验室异常
一旦发现明显的出血史，最初的实验室评估通常是为了确定潜在的原因。或者，患有未诊断出血性疾病的成年人可能会以作为手术评估或其他原因获得的异常血液学实验室研究的形式出现。凝血分析中使用的试剂的敏感性增加，尤其是PT和aPTT，导致这些测试的异常结果发生率增加。在没有任何症状或出血性疾病家族史的情况下，筛查凝血实验室研究总体上产量较低。即使在出血性疾病高先验概率的患者中，只有少数异常与有临床意义的出血倾向相对应。然而，未能识别异常凝血研究可能表明尚未诊断的出血性疾病的那部分个体，如果计划侵入性干预，则可能产生严重甚至严重的后果。
异常凝血测定
aPTT或PT的延长可能表明获得性或先天性凝血因子缺乏或一个或多个凝血因子的抑制剂。潜在的抑制剂包括药物（即抗凝剂）、针对特定凝血因子的抗体和非特异性抑制剂（例如狼疮抗凝剂）。混合研究可用于区分缺乏和抑制剂。在混合研究中，等量的正常和患者血浆混合，然后重复凝血研究。在凝血因子缺乏的情况下，正常血浆的存在取代了缺失的因子，从而使异常凝血研究正常化。相比之下，当存在抑制剂时，即使添加正常血浆，异常仍然存在。在某些情况下，混合后需要较长的孵育期才能准确解释结果；因此，必须确保混合研究在37°C下孵育2小时。在继续进行混合研究之前，应排除易于识别的凝血研究异常的原因（例如，抗凝剂药物、系统性疾病，如肝病或由样本“污染”引起的假性延长）。
血小板减少症
血小板减少症定义为血小板计数低于正常范围的下限（即，大多数实验室中低于150,000/μL）。在无症状患者中，由于血小板聚集而导致的假性血小板减少症首先可以通过检查外周血涂片来排除。血小板减少是由于血小板产生受损、破坏或消耗，或血小板扣押所致。免疫性血小板减少症，无论是原发的还是继发于自身免疫病的，都可能表现为无症状的孤立性血小板减少症。其他潜在原因包括药物；乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒或丙型肝炎病毒等感染原；或原发性骨髓衰竭。相反，某些血小板减少症可根据缺乏特定的危险因素或急性疾病（例如，志贺毒素引起的溶血性尿毒症综合征或DIC）而排除。血小板减少症中的出血倾向通常取决于血小板计数。当血小板计数超过20,000/μL时，出血通常是轻微的，并且仅限于容易瘀伤。只有当血小板计数降至10,000/μL以下时，出血风险才会增加，除了在ITP中，即使在低于该水平的血小板计数下，由于存在年轻的、功能过强的血小板，也可能保存止血作用。
治疗策略
预防护理和措施
所有患有出血性疾病的患者在初级保健环境中都适用一些基本指南。通常，任何可能损害止血功能的药物，如阿司匹林和NSAIDs，都应避免，尤其是在出血期间。适当的预防护理，包括筛查常见的年龄相关合并症和相关危险因素，对此人群非常重要。某些情况可能在此人群中特别成问题，例如，未治疗的严重高血压可能导致颅内出血。不应因为出血风险而推迟侵入性预防或筛查程序。常规牙科护理可能特别重要，以避免将来需要进行更广泛的牙科手术。侵入性筛查程序，如结肠镜检查，可以进行最小的出血风险。应在进行此类侵入性程序之前咨询血液学家，以确定是否需要全身性止血覆盖，如果是，则应包含什么。
止血疗法
强烈建议在开始全身性疗法之前咨询血液学家，以讨论治疗选择，并确保在输血之前收集所有指示的实验室研究样本，因为这可能影响任何结果的可靠性。输注缺失或缺陷的止血成分可能并非在所有情况下都指示或有效。例如，在ITP中输注血小板可能是无效的，在没有危及生命的出血的情况下，在微血管病变（如TTP）中或在使用肝素诱导的血小板减少症中是禁忌的，因为存在加剧这些疾病和助长血栓形成的风险。此外，在肝病的背景下，输注大量FFP来治疗推测的凝血病可能会通过进一步增加该压力而加剧由静脉压力升高（例如，食管静脉曲张出血）引起的出血。此外，由于存在获得的抑制剂（针对凝血因子浓缩物的抗体），因子的替代可能无效。其他专门的治疗或干预可能指示或建议用于立即管理特定的出血性疾病（例如，TTP的血浆置换或免疫介导性血小板减少症的免疫调节疗法）。
血小板输注
血小板输注的指征因血栓减少症的潜在机制而异。血小板减少症是由于减少生产而引起的，是血小板输注的指征，输注阈值根据指征而变化。在免疫性血小板减少症或血小板功能缺陷的患者中，没有血小板输注的阈值。血小板输注仅应在患有自身免疫性血小板减少症的情况下进行，在严重或危及生命的出血（例如，胃肠道或颅内出血）的情况下。鉴于输注的血小板寿命缩短，可能需要大量血小板来提高血小板计数；同时给予免疫调节疗法（如类固醇或静脉注射免疫球蛋白）可能会减缓这一过程，从而导致血小板计数更快的增加。患有遗传性和获得性血小板功能异常的成年人很少需要血小板输注。建议将替代措施作为患有血小板功能缺陷的正在出血或需要手术的患者的一线疗法，除了在严重遗传性疾病（如Glanzmann血栓形成障碍或Bernard-Soulier综合征）的情况下。
凝血因子替代
对于已知的或怀疑的凝血因子缺乏，可以使用因子替代来治疗活动性出血或在进行手术前进行止血覆盖。因子替代的指征和必要性因特定的出血性疾病、患者的出血倾向、出血的严重程度，以及在进行侵入性操作时预期的出血风险而异。由于凝血研究并不能预测没有明显出血性疾病的患者的手术出血风险，因此不恰当的是，为了在手术前纠正凝血研究异常而预防性地使用因子替代来源，例如FFP。事实上，预防性输注FFP尚未被证明可以纠正凝血研究异常或降低出血风险。当指示用于治疗或预防出血时，存在几种替代凝血因子的选项。鉴于其广泛的可用性，FFP和冷冻沉淀物是 worldwide 的凝血因子替代的主要手段。FFP是从全血或通过血细胞分离术获得的，其中包含所有凝血因子。冷冻沉淀物是从4°C下解冻单个供体单位的FFP中提取的，富含FVIII、VWF、FXIII和纤维蛋白原。FFP和冷冻沉淀物主要用于替代多个缺乏的凝血因子（例如，在DIC中），并且仅在无法获得特定浓缩物时才用于替代单个凝血因子。在需要输注单个凝血因子的情况下，应考虑使用病毒灭活的FFP。对于单个因子缺乏，当可用时，应首选特定的血浆来源或重组因子浓缩物。目前还没有FII、FV或FX的单因子浓缩物。应使用高度纯化的特定凝血因子（FII、因子IX和FX FVII）的浓缩物（PCCs），这些浓缩物是从混合的正常血浆中获得的，应使用PCCs代替FFP来替代FII或FX，当可用时，因为PCCs是病毒灭活的，并且包含每个因子的已知量。在没有任何其他来源的情况下，FFP是FV替代的唯一选择；在FFP单独无法控制严重出血的情况下，可以考虑血小板输注作为额外的FV来源。
非输血性止血疗法
非输血性疗法，如抗纤溶酶原（ε-氨基己酸或氨甲环酸）、去甲肾上腺素和维生素K，可用于治疗或预防出血性疾病的患者的出血，并偶尔作为单独的止血剂治疗轻微黏膜出血或作为轻微（例如，牙科）程序期间的止血覆盖，从而避免患者接触输血疗法。非输血性疗法也可用作更严重出血的辅助疗法或作为重大手术期间的止血覆盖。女性出血性疾病的月经过多通常通过抗纤溶酶原和激素治疗成功管理，包括组合或孕激素避孕药或醋酸甲羟孕酮用于维持治疗。
