巴基斯坦卫生筹资系统评估

授权公开披露 近年来，巴基斯坦政府（GoP）健康政策议程中加速推进并实现全民健康覆盖（UHC）的目标已成为核心目标。无论是中央层面还是省级政府，通过《国家卫生愿景2016-2025》及其他关键议程文件，国内各级政府一致重申了共同承诺，将确保全国范围内优先提升UHC及初级医疗保健的可及性。 针对此情况，联邦和省级政府启动了关键的全民健康保障（UHC）及初级医疗保健（PHC）相关干预措施。首先，巴基斯坦成为了Disease Control Priority 3（DCP3）框架的早期采用者，并与DCP3秘书处以及世界卫生组织（WHO）合作，首次开始实施优先的公共卫生服务基本包（Essential Package of Health Services, EPHS）。另一项主要计划，由联邦政府领导并被省级政府采纳，是社会健康保护项目——Sehat Sahulat Program（SSP）。该项目是一个税收资助的方案，为符合条件的低收入人群（日收入少于2美元的家庭）提供免费的住院医疗服务，在认可的公立和私立医院进行。EPHS和公共健康保险方案两个发展举措共同具有潜力，能够扩大健康覆盖范围、增长现有的健康财政资源池，并提高公共健康支出效率。每项举措都能帮助实现健康融资系统至今未能达到的广泛目标。然而，面对远超当前健康支出的资源需求，以及特别动荡的近期宏观经济环境，巴基斯坦政府可持续地为关键的UHC优先事项提供资金的能力变得不确定。 accordingly—从卫生融资的角度来看，联邦国家卫生服务、监管和协调部（MoNHSRC）和省级卫生部门需要共同理解哪些类型的融资改革是必要的，以资助并扩大省级社会健康保险（SHI）项目以及区级EPHS包的规模。为了帮助满足政府（GoP）提出的分析需求，本执行简报提供了关键证据和研究的政策导向性总结。巴基斯坦卫生筹资系统评估报告 - 本身是世界银行在巴基斯坦更大的方案分析服务项目的一部分。 在随后的页面中，我们提供了巴基斯坦分散卫生融资系统中优势和关键次国家级系统改革机会的总结。本《卫生融资系统评估》（HFSA）政策简报可以作为巴基斯坦决策者的基准参考：省级和联邦卫生部门负责人可以利用这里呈现的四个主要省份和地区以及联邦政府的卫生融资评估（以单一视角展示），作为制定协调一致的高性能卫生融资改革策略的基础。 必须认识到，每年人均健康支出的绝对水平以及公共卫生支出的水平在每个省份仍然很低。如图1所示，当前的支出水平（以2020年美元计算），在信德省约为10.3美元，在旁遮普省约为10.0美元，在俾路支省约为8.7美元，在开伯尔帕克hton省（KP）约为7.8美元。将这些数字与国际比较，南亚地区（SAR）2017年的平均人均公共健康支出为17.5美元，而低收入国家（LMIC）组别的平均值为27.1美元。1因此，巴基斯坦目前没有一个省份达到人均公共健康支出的SAR平均值，该国的人均公共健康支出仍仅为低收入国家平均水平的一半左右。 尽管从绝对值来看支出较低，但巴基斯坦公共卫生融资增长的历史性停滞趋势似乎已经发生了根本性的转变。人均公共卫生支出在2006-2011财年仅增加了200巴基斯坦卢比，但在2011-2018财年期间却增加了约1000巴基斯坦卢比。虽然各省的增长情况未必相同，但整体上增长是明显的。然而，值得注意的是，各省人均卫生支出的差异（2019财年人均差距接近400巴基斯坦卢比）仍然相当显著。因此，下一个政策相关的问题便是，是什么驱动了这种新的卫生融资趋势？ 历史公共卫生支出的分解分析提供了明确的证据，表明增加政府预算中卫生领域的份额——即重新优先考虑——已经显著促进了人均公共卫生融资水平的增长，无论是省一级还是国家层面。这表明尽管每个省份的公共卫生在公共预算中的份额都有显著增加，但在省级和联邦卫生部门继续将更多优先级分配给健康领域仍应是一个政策选项。 尽管重新优先级排序的理由十分明确，但使用各省公共支出数据进行的卫生投入产出评估强烈表明，效率导向的改革是必要的步骤，并且必须与任何未来重新优先级排序的努力同时进行——如果不是在之前。这是因为，在公共卫生部门存在支出效率低下的情况下，如果没有明确的计划来克服现有的支出瓶颈，增加优先级的论点很可能无法在预算谈判中取得成功。这一点可以从克什米尔省（KP）和旁遮普省（Punjab）儿童完成免疫接种覆盖率几乎相同（均为75%），尽管KP的人均卫生支出比Punjab或信德省（Sindh）少约20%，这一事实中得到印证。同样，信德省在儿童发育迟缓发病率和新妈妈产后咨询利用情况方面拥有显著优于其他省份的卫生指标，尽管其人均卫生支出与Punjab相近，仅比俾路支省（Balochistan）多约1美元。 尽管健康结果总是多重决定的——取决于社会条件以及从贫困和就业状况到性别和识字率等各种因素——各省之间健康结果的高度差异性揭示了在国家级和省级层面存在提高效率的机会。通过优化资源配置的战略性分配，可以在实际实现的健康结果水平上产生影响。 进一步分析支出效率 ， 很明显 ， 巴基斯坦的支出有限关于 PHC (人均 16 美元) ， 需要将省级预算重新分配给 PHC ， 以有效地实现 UHC 目标。 目前，旁遮普省和信德省将其总体卫生支出中用于“前线”或初级及公共卫生服务的比例分别设定为16.8%和12.1%，相比之下，开伯尔-普赫图省对初级及公共医疗服务的预算分配约为6%。因此，所有次国家政府都应将增加初级健康保健在总卫生支出和公共卫生支出中的份额作为目标。然而，同样重要的是要确定实际增加预算分配到预防性初级健康保健的机制。 为此，省级层面的EPHS采用和扩展可以被视为提高整体卫生融资效率并重新平衡支出向初级卫生保健的一个有用起点。当前的EPHS是一种预算机制，通过该机制可以逐步释放资金用于前线卫生支出。相关地，省卫生部和MoNHSRC可以采取的具体行动之一是更新其会计科目表，以更好地跟踪初级卫生保健支出及其在公共卫生支出中的份额——这是合理化卫生融资的关键指标。目前，衡量公共健康支出中初级卫生保健分配份额的最佳数据来源是政府预算数据。然而，目前通过现有的省级和联邦卫生预算分类很难定义和追踪“前线”或“初级”护理支出。每个省级卫生部门都应推进公共财政管理改革，明确界定其现有预算分类中的初级卫生保健，并将这些定义提供给政策研究人员。但是，如果各省要通过进一步优先考虑和关注初级卫生保健支出来追求效率提升，那么问题就变成了：应该采取什么机制来转向更加有目的地为初级卫生保健融资？ 一个潜在的答案是，各省应推进并扩大地市级基本公共卫生服务（EPHS）和省级社会健康保护计划的规模。这是因为，在COVID-19健康紧急状态之前，贫困人群中的灾难性卫生支出发生率就已经在增加。在各省中，导致自费（OOP）和灾难性卫生支出的最大因素是在医疗服务点购买药品/药物的成本，这些成本主要发生在私立诊所和药店。通过公共健康保险覆盖门诊和初级保健服务，而这些服务已经能够涵盖私营部门提供者，因此可以直接针对自费药物支出进行干预。此外，扩大基本公共卫生服务可以对巴基斯坦继续面临更侧重于非传染性和慢性疾病负担的疾病谱产生积极影响，这些疾病需要长期的慢性治疗和药物管理，从而有助于提高健康公平性。 然而，重新平衡支出向初级卫生保健（PHC）倾斜的要求中一个重要细微差别在于，在当前公共卫生系统的结构下，一个基于历史确定预算（而非需求和/or表现导向的预算）的系统意味着某些地区可能实际上需要额外的医院/三级卫生服务支出以提高效率（详见下方案例）。尽管在第18修正宪法后对卫生融资结构进行了重大改革，但仍“没有正式且明确的公式来分配预算给公共设施。资源配置主要基于历史模式以及政治和其他因素，包括一些非正式的绩效和患者负担评估。” 分配给城市和农村卫生设施的资源差异很大。 ”2没有基于需求的最终基于性能的预算分配，将难以在巴基斯坦卫生系统中进行必要的基础设施投资和预算重新分配，以提高区级卫生融资效率。 案例示例 ： RAWALPINDI 和 SARGODHA 在当前的预算方法下，两个在其他方面相似的地区整体公共卫生支出可能会存在巨大的不平等。例如，拉瓦尔品第（人口约540万）和萨格罗达（人口约370万）有许多相似之处，但2018年拉瓦尔品第的卫生支出约为80亿巴基斯坦卢比，而萨格罗达的总支出仅为16亿巴基斯坦卢比，相差四倍。这种差异的关键原因之一在于，拉瓦尔品第的卫生基础设施更侧重于三级医疗保健，而萨格罗达则更多地依赖初级医疗保健——3.2个基本健康单位对1.8个，以及每10万人0.4个农村健康诊所对0.2个。因此，拉瓦尔品第区在与初级医疗保健和人口健康指标无关的许多健康结果指标上优于萨格罗达区。鉴于三级医疗保健设施相对过剩而初级医疗保健设施相对不足，可能意味着本可在较低层级、成本较低的设置中管理的护理实际上被重新导向到了成本更高的护理环境中。另一个原因可能是省级预算过程本身：如果过去支出是未来分配的核心组成部分，那么未来成本的增加将自动导致未来的预算分配也相应增加。从这种比较中得出的关键信息是，巴基斯坦的区级卫生系统结构不平衡，这导致了各地区间卫生支出的巨大差异。 最终，当前基于历史支出的省级健康预算分配系统可能加剧了地区和省级层面的健康融资效率问题。有可能像拉瓦尔品第这样的地区需要将新健康支出的更大份额用于基层医疗机构，而像萨格罗德这样的地区则可能需要额外资源来投资于三级医疗设施。 关于健康公平性问题，各省份仍主要依赖个人自付费用（OOP）支出来支付医疗费用，这是最关键的社会公平问题。全国范围内，个人自付费用占当前医疗支出的比例高达60%，而最新的国家卫生账户调查显示，各省份的个人自付费用比例从俾路支省的54%、开普省的64%到伊斯兰堡的68%不等。这些高水平的个人自付费用远高于低收入和中等收入国家的平均水平（48%），甚至超过了世界卫生组织建议的15%-20%的目标范围。由于高个人自付费用，巴基斯坦在其他关键的财务保护指标，如灾难性和贫困化医疗支出方面也遭受了影响。 最终，这些数据表明，MoNHSRC和省级卫生部门应继续将政策重点放在通过扩大社会保护计划（SSP）和实施新的区级基本公共卫生服务（EPHS）来增强社会保护上。尽管在分权后的时期，各省的自费医疗支出占总卫生支出的比例有所改善，但在每个省份中，这一比例仍然高于55%（见表1）。从国际角度来看，各省的自费医疗支出占总卫生支出的比例均高于低收入国家和中低收入国家的平均水平。这意味着降低自费医疗支出的比例必须成为各省的核心卫生融资政策。从公平性的角度来看，下一个重要的问题是如何理解自费医疗支出的次级驱动因素。因此，相关政策问题变为：是什么驱动了自费医疗支出，这些驱动因素如何以不同的方式影响不同的人群？ 巴基斯坦全国及各地区的患者门诊支出的主要单一驱动因素是药品和疫苗相关的成本。如同各省门诊自费比例观察到的相似性一样，推动门诊支出的因素也非常相似：在每省乃至整个巴基斯坦，药品/疫苗作为成本类别占绝大多数的门诊健康支出。在俾路支省，所有门诊自费支出中药品的比例接近40%，而在旁遮普省则高达近54%。然而，在每种情况下，仅次于药品的第二大支出因素——通常是医生费用——与药品的差距均超过30个百分点。因此，通过有针对性的卫生融资计划来解决药品的可负担性和可及性问题可以在每个省份产生显著影响。 尽管近期的全民健康覆盖（UHC）倡议具有很大的积极潜力，但在未来几年内确保这两种倡议保持财政可行仍迫切需要额外的资源。根据成本估算分析， 完成由DCP3秘书处制定的方案包，包括巴基斯坦所有必要的高优先级干预措施的成本约为每 capita 25.4 美元；而如果包含少量中优先级干预措施，成本将上升至超过每 capita 28.0 美元。3然而，巴基斯坦每人公共卫生支出的当前水平约为14美元——远低于资助能满足所有巴基斯坦人紧急健康需求的全公共卫生体系所需的水平。同样地，随着通过SSP实现人口覆盖率目标，并将计划扩展至新的省份和地区，每