实现以患者为导向的药物开发 | 未被满足的患者需求：运用患者相关的临床结果评估为临床研究和决策提供强而有力的证据-所有领域前沿创新

由Parexel International高级总监Katja Rudell和Parexel International副总裁Emily Brouwer撰写 解决未满足医疗需求的产品往往能够获得加速的监管审批和报销。然而，在监管机构、支付方、卫生技术评估（HTA）机构、提供者和患者之间，并没有就如何定义未满足需求达成共识。事实上，这些参与方往往具有不同的价值观、认知和优先级。例如，在全民医保系统中，支付方必须为大量人群提供经济实惠的医疗服务，而私营支付方则希望运营盈利性企业。与此同时，患者始终会寻求最佳治疗方案。 为了识别未满足的医疗需求，赞助方必须首先了解一种疾病或状况，并通过文献搜索、自然史研究和咨询专家来评估当前及未来的竞争格局。但这不会给出一个完整的图景。患者对于识别和量化未满足的需求至关重要，因为他们是药物和治疗方法的最终消费者，是其疾病历程方面的专家，并且知道哪些结果对他们来说最重要。 患者相关性没有统一的答案或定义，因为患者最关心的问题会受到疾病阶段、治疗线、可用选项和个人偏好的影响。仅仅满足这些条件是不够的。 访谈患者及患者倡导组织（PAGs），了解他们的需求或期望。这些见解必须转化为临床试验设计中的合理、可量化的终点指标，以收集足够的数据来证明安全性和有效性。 尽早收集未满足需求的证据 临床结果评估（COAs）——在开发早期就被采用和验证，并应用于关键研究中——可以证明产品满足了未被满足的需求。例如，许多人认为治愈或肿瘤缩小是所有癌症患者的第一优先。普遍的宣传信息强调“与癌症抗争”或“消除癌症”。然而，一些患有晚期癌症的患者可能更倾向于选择副作用较少但疗效较差的药物，而不是最新的但非常有毒的治疗方法。在某些适应症中，这可能代表了一个对患者具有实际意义且未被满足的结果。 临床试验条件下的药物用途不能简单地从一种情况移植到另一种情况，因为不同病情的患者可能有不同的关注点。一位患有不可治愈疾病且预期寿命有限的患者可能更重视无症状和副作用的高质量生活时光，而另一位可以通过治疗治愈的患者则可能更关注治疗的成功率。 有四种类型的 COA 1. 患者报告结果 (PRO) 自我报告由试验参与者通过纸质或电子形式提交：通常为患者提供问卷调查，要求他们按等级对症状严重程度进行排序或记录特定事件（如腹泻）随时间的变化情况。 2. 观察者报告的结果 (ObsRO) 由患者或医疗专业人员以外的人报告，例如护理人员或家庭成员，他们会每日观察患者。此外，通常还包括问卷调查。 3. 临床医生报告的结果(ClinRO) 由受训的医疗专业人员在观察患者后报告。可能涉及临床判断或解释。 4. 绩效成果 (PerfOs) 可以由患者或经过培训的人员报告。基于按照一组指令执行的标准任务。 患者最关心的内容没有统一的答案或定义，因为患者的关注点受到疾病阶段、治疗线、可用选项和个人偏好等因素的影响。 FDA在过去四年发布了四份以患者为中心的药物开发（Patient-Focused Drug Development, PFDD）指导文件，以下是从该机构的PFDD指南改编的COA路线图。 选择适合目的、以患者为中心的终点的路线图 COA仪器与患者相关通常围绕三个影响其服药期间生活质量的因素中心展开： •症状该药物是否通过消除或减轻疼痛、发热、肿块或睡眠困难等并发症来减轻疾病负担？•函数： 该药物是否允许他们参与日常生活活动 ， 否则他们不能 ？•药物的侵入性该药物是否涉及侵入性的给药器具（如大型吸入器、注射笔或医院就诊），监测程序（如腰椎穿刺或多次血液检测），或副作用？ 赞助商在选择COAs（临床操作方法）时往往忽视其侵入性，但这一点对患者的决策至关重要。一些赞助商过于专注于证明药物在细胞水平上的效果或是否符合良好生产规范（GMP），而忘记了这种侵入性可能对患者日常生活的影响。例如，吸入胰岛素曾被认为是糖尿病患者的突破性治疗，比皮下胰岛素注射更为方便。然而，各种副作用、医疗保险障碍以及现有笔式注射器和针头几乎对大多数糖尿病患者来说几乎无痛的事实，阻碍了其广泛应用。³ 赞助商在整合患者视角时必须平衡时间和成本，但如果他们未能提交足够的证据证明药物对患者相关结果的影响，其产品可能在受到监管机构、HTA评审员和支付方挑战时失败。 为了说服hta机构和支付方，赞助商越来越多地需要提交生活质量证据以支持定价。在将一种昂贵的新产品推向市场之前，他们要求提供令人信服的数据来证明患者的益处。在选择核心功能成績指标（coa）时，应仔细挑选那些在适当测量后能够反映对患者重要的健康方面、能够被试验性治疗所影响，并且能够在计划临床试验的时间框架内展示出临床意义差异的指标。 确保 COA 符合目的 在帕克赛尔，我们应用关键绩效指标（KPIs）来评估新的或现有的COAs（临床操作规程），以确定它们是否适合目的。有时我们会发现一个现有且有效的COA，或者可以对其进行修改。其他时候，则需要开发全新的COA，或将现有COA的元素结合起来形成一个新的度量标准。当确定某个COA存在根本性缺陷时，我们将继续寻找更合适的方案。 一些COA工具存在缺陷，因为它们难以让患者理解。例如，一个常用于衡量患者对治疗“满意度”的PRO工具从一个复杂的问题开始：“您如何评价药物预防或治疗您病情的能力？”患者随后需要在“极度不满意”到“极度满意”的七级量表上排名他们的满意度。这并不直观，并且该工具没有经过患者的输入和反馈开发。相比之下，另一种PRO工具提出了更简单的问题，如：“药物的副作用是否干扰了我的身体活动（例如提重物、走路、慢跑等）。”然后患者可以选择五个答案中的一个，从“根本不干扰”到“非常干扰”。患者参与了第二个工具中使用的措辞制定过程。 COA 开发的最佳实践 •在设计二期试验时，必须开始规划共存方案（Coexistence Approaches, COA），三期开发阶段与监管机构商定COA策略为时已晚。 •遵循监管机构的指导文件，并尽可能早地寻求COA（证书 of analysis）建议。我们建议赞助商在首次期末会议（End of Phase 1, EOP1）上提出COA和实际世界证据（Real-World Evidence, RWE）的战略方案。 •与 HTA 机构会面 ， 概述您的 COA 策略并获得反馈。 •与您所在公司、临床研究组织（CRO）或独立合同研究组织（COA咨询公司）中的COA专家和顾问进行交流。 •一些COA工具是在近期指南发布之前开发的，但仍可能具有相关性，并符合COA开发和验证的标准KPI。 COAs 允许赞助商衡量传统临床研究终点未测量的患者体验和感知。没有什么比这更能以患者为中心了。只要适当开发、收集和分析，COA 数据可以支持监管机构、hta 机构、支付方、提供者和患者所做出的决策。 临床结果评估使赞助商能够衡量传统临床研究终点未能测量的患者体验和感知。这无疑是患者为中心的最佳实践。