针对呼吸道合胞病毒疾病预防的单克隆抗体及相关产品的非临床和临床评估

POST - ECBS 版本仅限英语 针对呼吸道合胞病毒疾病预防的单克隆抗体及相关产品的非临床和临床评估 世卫组织技术报告系列附件 2 增编 ， 第 1048 号 采纳了世界卫生组织生物标准化专家委员会第八十次会议（2024年10月7日至11日）的建议。这是最终编辑版本，将于在WHO技术报告系列中发布。. © World Health Organization 2024 保留所有权利。 本文件中使用的专有名词和材料的呈现方式，并不反映世界卫生组织对任何国家、地区、城市或区域及其当局的法律地位的意见，也不反映对其边界或边界的划分意见。地图上的点线表示可能尚未完全达成一致的约界线。 提及特定公司或某些制造商的产品不意味着这些产品得到了世界卫生组织的推荐或认可，相较于其他类似的产品（未提及）。除非有误或遗漏，专有产品的名称将以大写字母区分。 世界卫生组织已采取所有合理措施验证本文件中包含的信息。然而，本材料以任何形式（明示或暗示）均不附带任何保证。材料的解释和使用责任在于读者。在任何情况下，世界卫生组织不对因使用该材料而产生的损害负责。此处表达的观点仅由命名的作者（或适当的编辑）负责。 附件 3 单克隆抗体和相关抗体的非临床和临床评估用于预防呼吸道合胞病毒病的产品 世卫组织技术报告系列附件 2 增编 ， 第 1048 号 1. 导言 4 2.4目的和范围 3.4术语 5.6国际参考材料 6.非临床评价66.1体外药效学研究66.2体内药效学研究76.3 抗体依赖性增强疾病的评估10 7.临床评价11 7.1纳入和排除标准12 7.2第一阶段研究13 7.3临床药理学13 7.4II 期和 III 期研究14 参考文献 17作者和致谢 16 世界卫生组织（WHO）发布的指南及其补充文件旨在具有科学性和建议性。以下每一部分均作为国家监管机构（NRAs）和生物制品制造商的指导。如果NRAs愿意，可以将上述WHO指南及其补充文件作为国家最终要求采用，或者可以在必要时进行修改并由NRAs进行调整。建议仅在确保产品至少与根据所设定指导准备的产品一样安全有效的情况下，对指南和/或补充文件进行修改。 缩写 ADA抗药物抗体ADE抗体依赖性增强(疾病)AE不良事件AESI特殊关注的不良事件CHD先天性心脏病CLD慢性肺病DDI药物 - 药物相互作用Fc可结晶片段 (区域)FcγRFc γ 受体FI - RSV福尔马林灭活 RSV (疫苗)LRTI下呼吸道感染mAb单克隆抗体NRA国家监管机构PD药效学PK药代动力学RSV呼吸道合胞病毒RT - PCR逆转录聚合酶链反应SAE严重不良事件URTI上呼吸道感染 1. Introduction 评估用于预防或治疗传染病的单克隆抗体（mAb）及相关产品的安全性和有效性需要与针对内源性蛋白质（如用于治疗非传染性疾病的产品）的mAb产品不同的考量因素。为了应对这些差异，世界卫生组织（WHO）制定了关于预防或治疗传染病的单克隆抗体及相关产品在非临床和临床评价方面的指南。(1)于2023年根据世界卫生组织生物标准委员会的建议采用。这些指南概述了适用于评估用于防治传染病的单克隆抗体（mAbs）的一般原则。尽管文件提供了关于评估mAb产品安全性和有效性的一般指导，不论目标病原体为何，但认识到特定病原体的考虑因素可能会对指导原则的解释和应用产生影响。 2. 目的和范围 当前增补条款提供了在评估通过静脉注射针对呼吸道合胞病毒（RSV）抗原的单克隆抗体（mAb）产品安全性和有效性时的补充考虑因素，这些产品主要用于婴儿和幼儿的预防性接种。此类考虑也可能适用于旨在用于免疫抑制个体的mAb产品。需要注意的是，针对内源性人类抗原的mAbs及相关产品不在本增补条款的范围内，因为这些产品需要不同的安全性和有效性评估考虑因素。关于mAbs的生产和质量控制的单独且详细的指导内容为： 提供的生产与质量控制指南适用于用于医疗用途的单克隆抗体及相关产品（根据WHO指南）(2). 3. 术语 这些附录中使用的术语在其他上下文中可能具有不同的含义。应注意，这些术语以及与本附录相关的其他重要术语在WHO关于用于预防或治疗感染性疾病的单克隆抗体及相关产品的非临床和临床评估指南中均给出了完整定义。(1). 4. 一般考虑 呼吸道合胞病毒（RSV）属于肺病毒科Pneumoviridae，主要有两种主要亚型（亚型A和亚型B）。它是一种包膜病毒，含有单股负链RNA基因组，该基因组被核衣壳包裹。(3–5)Envelope中包含三种病毒跨膜表面糖蛋白，分别是假设的附着糖蛋白（G）、融合糖蛋白（F）和一个小疏水糖蛋白（SH）。G蛋白和F蛋白被认为对于病原发生至关重要，并且能够诱导宿主体内产生中和抗体。SH蛋白是一种五聚体离子通道，类似于流感病毒的M2质子通道。尽管不是主要的中和抗体靶标，针对SH蛋白的特异性抗体已被证明可以通过抗体量裂解（Fc）介导的机制提供保护作用。(6). 此外，在RSV包膜的内侧还存在一种非糖基化的基质蛋白（M）。两种RSV亚型之间的抗原多样性以及同一亚型内的抗原多样性主要反映为 RSV亚型A和RSV亚型B株的G蛋白之间观察到的同源性较低，存在变异。(7–9). RSV感染是全球呼吸道疾病的主要原因，往往在温带地区引起季节性流行病，尤其是在冬季月份。(10)RSV爆发在温暖的热带地区更具不确定性。RSV可引起上呼吸道和下呼吸道感染，婴儿在生命的第一年内会出现显著的发病率和死亡率，尤其是在早产儿或有心脏或肺部疾病的孩子中。(5, 11, 12)尽管这类婴儿因RSV感染导致病死率较高的风险更高，但大多数与RSV相关的病死率增加的婴儿并没有任何风险因素。(10, 12, 13)需要注意的是，目前尚未证实严重的婴儿下呼吸道RSV感染与哮喘或喘息的发生之间存在明确的因果关系。(14)RSV感染在老年人中也会导致显著的疾病负担，尤其是在伴有心力衰竭或慢性阻塞性肺病等合并症的患者中，这些感染可能导致严重的下呼吸道疾病，甚至可能危及生命。(5–9, 11)RSV 也对免疫抑制和其它易感个体构成威胁，包括院内感染的情况，观察到在接受骨髓或肺移植后感染 RSV 的患者中存在较高的死亡率。(15, 16)高发病率的RSV疾病与显著的住院费用及其他负面经济影响相关。(10, 11, 17, 18)。 RSV 可以通过直接吸入传染性的空气传播液滴传播 由症状性感染者产生。随后，病毒通过呼吸道从鼻咽部传播至远端肺泡。(19). 其他潜在的传播途径包括直接将感染性飞沫沉积到眼睛或通过接触受污染表面或其他物体上的感染性呼吸道分泌物进行间接传播。RSV疾病的标志性特征是由大量细胞融合形成的大型多核细胞（同步细胞性）。到两岁之前，几乎所有的儿童都会至少经历过一次RSV感染。由于RSV感染不会引发持久的清除性免疫，反复的呼吸道感染较为常见。(19)尽管 RSV 逃避长期免疫的机制尚不清楚(19–21)，病毒重新感染儿童和成人的能力似乎并非由于不同毒株的出现或病毒进化所致，这表明RSV单克隆抗体（mAb）可以在后续季节重新接种而不会丧失效力。尽管尚未建立针对RSV的免疫保护机制， 证据表明，高浓度的血清RSV中和抗体与感染后严重下呼吸道疾病风险显著降低有关。临床试验涉及预防性administration of多克隆静脉免疫球蛋白或RSV单克隆抗体（mAbs）的使用，已显示出降低疾病风险并导致palivizumab的许可。(22)和半衰期延长的 mAb ， nirsevimab(10, 22–26)尽管单克隆抗体（mAbs）在预防急性下呼吸道RSV感染方面显示出显著 的积极效果，但目前尚未证明其在RSV感染临床症状出现后具有有益的治疗效果。(27, 28)。用 RSV 融合前 F 蛋白疫苗进行母体免疫是另一种 提供从出生到6个月大婴幼儿抵御严重RSV疾病的有效保护，目前已有多个国家授权使用此种疫苗。(29, 30)然而，与类似候选 maternal RSV 疫苗使用相关的早产相关安全信号，尤其是在低收入和中等收入国家，导致临床试验暂停。(31)并呼吁对此类疫苗的安全性信号进行审查(30, 32, 33)此外，尽管RSV疫苗的研发持续进行，仍有必要为未接种疫苗的母亲所生的婴儿以及可能未从母体抗体中受益的婴儿提供单克隆抗体（mAbs）。在子宫内并且对于较大月龄的婴儿，在母传抗体消退之后。各国可根据当地情况选择使用RSV疫苗或单克隆抗体（mAbs），或者两者兼用。(10). 此外 ， 尽管免疫已被证明对老年人的 RSV 疾病有效(10, 34, 35)仍然需要保护免疫功能低下的个体, 单克隆抗体可能是其选择的方法. 到目前为止，RSV变异毒株的出现并未影响RSV中和抗体和疫苗的发展或有效性——这与COVID-19产品的情况不同。(36)然而，有关疫苗相关增强RSV疾病可能性的担忧已经出现。20世纪60年代开发的甲醛灭活RSV（FI-RSV）疫苗并未提供保护，反而在随后自然感染RSV时使受试者更容易经历严重形式的疾病。(37–40)这种现象也发生在甲醛灭活的麻疹疫苗中。这种疾病增强被认为是由以下因素引起的：(a) 诱导低亲和力、不良中和抗体；(b) 过度活跃的过敏性炎症反应影响肺功能；以及(c) CD8+ T细胞反应低下和Th2占主导的CD4+ T辅助细胞反应。(5, 27, 38–41)高活性的抗-F蛋白单克隆抗体（mAbs）与20世纪60年代的FI-RSV疫苗归因的机制无关，下降的mAb滴度也与疾病增强无关。尽管目前已批准针对呼吸道合胞病毒（RSV）的有效安全单克隆抗体，但在产品开发过程中仍应评估特定产品和平台引发疾病增强的潜在风险。WHO 首选的被动单克隆抗体产品特征 针对呼吸道合胞病毒(RSV) 疾病的免疫(42)提出了优选但非必需的产品特性，供单克隆抗体（mAb）开发者和决策者考虑。在2024年9月的会议上，战略顾问专家组（SAGE）建议通过使用长效mAbs和/或母体疫苗来进行严重RSV疾病的被动免疫预防。(10). 5. 国际参考材料 目前尚无专门针对RSV mAbs开发的国际参考材料。然而，有一个相关的WHO国际参考标准： 首个 WHO 呼吸道合胞病毒抗血清国际标准 世界卫生组织（WHO）国际参考标准是全球范围内支持血清学检测方法开发并提高不同实验室结果可比性的主要参考材料。然而，尽管上述材料适用于标准化针对人类血清中RSV亚型A和B抗体水平的病毒中和试验，但在两个协作研究中却遇到了一些挑战。(44, 45)已经证明palivizumab与人类血清样本的行为不同，国际标准未能在中和试验中统一该单克隆抗体（mAb）获得的数据。为进一步确定上述WHO多克隆血清标准是否能在其他RSV单克隆抗体的病毒中和试验中统一数据的有效性，还需要进行更多的研究。 6. 非临床评估 6.1 体外药效学研究 mAb 的药效学(PD) 应使用体外测定进行表征 ， 如下所示 ： 6.1. 1 靶抗原或表位 目前可用的针对RSV的预防性单克隆抗体（mAbs）主要 targeting F蛋白，而F蛋白在RSV亚型A和B之间具有很好的保守性。相比之下，RSV的G蛋白在亚型内部和亚型之间都高度可变，因此作为靶点不如F蛋白有前景。(46)mAb的目标表位应被识别，并且其与RSVA和RSVB亚型病毒重组F蛋白在预融合构象下的结合能力应得到证明。还应对mAb相对于预融合表位和后融合表位的相对结合能力进行评估。此评估的目的是确认mAb能够阻止F蛋白与靶细胞膜的融合从而阻断后续的病毒感染。 6.1. 2 病毒中和试验 抗体依赖的病毒中和作用是mAb的主要抗病毒机制。mAb体外中和活性应针对当前流通的RSV毒株（亚型A和B）的实验室菌株和临床分离株进行评估。可以通过在适宜的哺乳动物细胞系（例如HEp-2、Vero或A549细胞）中进行微中和试验来展示抗病毒活性，并将RSV与这些细胞共孵育。(47). 6.1.