国家医保DRG20政策解读20240724

5. 探索异地就医纳入就医地的DRG/DIP付费。6. 探索中医优势病种的按病种分值付费，加快推进2.0版本分组的落地。7. 提升医保基金的清结算速度和水平，建立医保数据工作组，定期向社会公开基金运行情况、分项支出和医疗机构费用分布的数据。A：DRG 2.0版本在分组方案上进行了多项改进：1. 针对1.0和1.1版本中与临床实践结合欠缺的地方进行了升级和补充，重点关注重症医学、血液免疫、肿瘤烧伤等临床意见集中的学科。2. 举例来说，骨髓移植分组从原来的一个支付标准变为自体造血干细胞移植和异体造血干细胞移植两个支付标准，更贴合临床实际。3. DIP 2.0版本使用大数据进行分组，重点优化医保信息化的标准化工作，升级到ICD10的2.0版本，强调数据质量的校验。4. 分组的组数减少了2033组，集中度提升，管理难度相应下降。Q：新的国家医保局推行的DRG 2.0版本对于医院和医保系统的信息系统改造具体涉及到哪些内容？规模如何？A：信息系统的改造分为几个不同的客户群体。首先，国家局的支付方式管理子系统需要满足新的目录测算版本的分组逻辑和业务流程要求。各省及地市的招标建设内容不同，省级以系统建设为核心，地市则以服务形式定期提供分组测算、政策制定、目录清结算等工作。市场对我们来说是相对稳定的，因为信息系统建设完成后，更多的是以服务形式提供持续服务。未来可能会有2.1、3.0等版本，过程是持续的。对于医院来说，DRG/DIP建设付费受到政策和执密度的影响，试点城市如北京、上海的医疗机构信息化覆盖较饱和，但重庆、成都等地的新市场空间较大，需进行升级和新建设。电子病历系统改造方面，市场趋势是提升NLP自然语言识别能力，强调电子病历的内涵指控，涉及从入院记录到出院小结的全量电子病历采集内容。部分试点城市如德阳、舟山已开始电子病历采集，涉及接口对接改造和信息化系统建设。Q：重庆在2024年6月才开始实施DRG/DIP改革，之前1.0和1.1版本的实际完成情况如何？A：根据国家医保局官方数据，到今年年底，26个省级统筹区已实现DIDIP支付方式改革全覆盖，384个省级及地市级统筹区已开始DIDIP支付方式改革。重庆作为试点，前期选取了几家医疗机构作为试点定点医疗机构，改革开始后还有一个二次增长趋势，全面覆盖医疗机构和各个病种的速度也与医疗机构的响应速度有关。A：九月底前清算2023年的费用主要是对医保信息化和服务厂商建设的一个硬性要求。由于前期涉及到国家平台支付方式管理子系统的改造，以及区域厂商对接的流畅度等问题，有些地方尚 未完全完成2023年的清算。因此，这一要求主要是利好医疗机构，对信息化建设厂商来说，是对其工作速度的一个要求。Q：已经有DRG/DIP信息系统的医院升级到2.0的项目金额大概是多少？A：升级到DRG 2.0的项目金额因医院类型和需求不同而有所差异。预算不充足或民营医疗机构可能选择仅升级DRG/DIP系统的分组器。而像成都这种以前实施按病种分值付费的地区，升级到DRG 2.0需要全面的数据分析结构和系统建设的改造。三级及以上医疗机构或区域医共体也需要根据新政策要求进行全面升级。一般系统升级和改造的费用在二三十万元，病例内涵指控系统的改造金额从50万到200万不等。Q：政府财政预算对DRG系统升级的支持情况如何？A：目前，第二期DRG 2.0升级的资金保障问题仍在讨论中。具体的财政支持情况尚未明确。Q：国家医保DRG 2.0政策要求医院在何时完成升级改造？医院在资金保障方面是否存在问题？A：国家医保局要求在2024年底前完成DRG 2.0版本的升级改造。对于医院来说，这是一个刚性的需求，否则会面临医保结算问题，导致更大的资金压力。公立医院的资金来源主要有两块：重新申请财政预算和使用自有资金。改造费用相对较小，因此资金保障问题不大。A：由于政策的刚性要求和医院的主动性，下半年各个厂商会加大服务和支撑力度，推进DRG 2.0的升级改造。公司也会加大与客户的沟通，准备充足的队伍来帮助客户尽快完成需求，确保在2025年顺利实现医保清算。公司在医保市场和医院DRG的融合清算方面具有一定优势。A：公司在过去几年覆盖了16个省，自2019年国家医保局引入DRG试点以来，目前覆盖了19个省。大部分招标以地州作为统筹区进行，公司在医保和医院DRG方面具有竞争优势。A：国家医保局积极推进医保数据要素的政策落地，各地医保局也在做相关试点。公司在贵州进行处方流转数据要素的试点，并在天津获得基因宝的授权。整体来看，国家数据局的政策文件出台较慢，但国家医保局和地方医保局都在积极推进相关试点和应用场景的探索。