蒙古医疗体系的演变 ： 改革 ， 结果和挑战在通往健康人口的道路上

健康人群道路上的改革、结果和挑战 Contents 导言T 医院服务............................................................................................................................................................................................................................TOMedicinesRegulations.........................................................................................................................................................................................TT成功，教训和道路Ahead.................................................................................................................................................................................................T2进一步正在阅读.....................................................................................................................................................................................................T6 Acknowledgments 知识共享署名3.0IGO许可证(CCBY3.0IGO) 作家：简·帕里和纳吉布拉·哈比卜复制编辑：索尔维格·邦布局和设计：Solveig Bang校对器：MariaTheresa Mercado和Maria Guia S. de Guzman作者承认Altantuya Jigjidsuren和Oyun Bayar对本出版物。 © 2023亚洲开发银行菲律宾马尼拉大都会1550号亚行大道6号电话63 2 8632 4444；传真63 2 8636 2444 保留部分权利。2023年12月出版。出版物库存编号 ARM230616 - 2DOI：http: / / dx. doi. org / 10.22617 / ARM230616 - 2 本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定反映亚洲开发银行（ADB）或其理事会或其代表的政府的观点和政策。亚行不保证本出版物中包含的数据的准确性，也不对其使用的任何后果承担任何责任。提及特定公司或制造商的产品并不意味着它们得到亚行的认可或推荐，而不是未提及的类似性质的其他公司或产品。通过对特定领土或地理区域进行任何指定或提及，或在本出版物中使用“国家”一词，亚行无意对任何领土或区域的法律或其他地位做出任何判断。 本出版物可在知识共享署名3.0 IGO许可证（CC BY 3.0 IGO）https: / / creativecoommos下获得。org / liceses / by / 3.0 / igo /。通过使用本出版物的内容，您同意受本许可条款的约束。有关属性，翻译，改编和权限，请阅读https: / / www上的条款和使用条款。亚行.org / terms - se # opeaccess。本CC许可证不适用于本出版物中的非亚行版权材料。如果材料归因于其他来源，请与该来源的版权所有者或出版商联系以获得复制许可。对于因您使用该材料而引起的任何索赔，亚行概不负责。 Introduction 1991年苏联解体，随后撤回对蒙古的援助，使该国陷入经济危机。这导致迫切需要社会经济改革，包括重塑该国的卫生系统。此后，在亚洲开发银行（ADB）的支持下，蒙古对其医疗保健系统进行了重大变革，包括医院和初级医疗保健（PHC），医疗保健融资和药品监管。 目前的卫生系统比以往任何时候都更好地服务于蒙古的330万人，但仍有许多工作要做。政府的经验，包括许多挑战 它在改革的道路上面临，为其他国家提供了重要的教训,特别是前社会主义国家，这些国家正在经历向市场经济的类似过渡。蒙古的经验包括如何组织，资助和管理现代医疗保健系统的挑战，为所有人提供公平的高质量医疗保健。 自1990年代初以来，亚行一直支持蒙古政府进行卫生系统改革。这种支持是一系列多年的卫生部门改革计划的形式。这些涵盖了初级保健，医院护理，医疗保健融资改革和药品监管的所有方面。此外，亚行提供了有针对性的技术援助，以解决具体问题，如加强健康。保险,1改善公立医院获得负担得起的药品的机会。2 自1990年代初以来，亚行一直支持蒙古政府进行卫生系统改革。 背景 现代医疗保健于1920年代初在蒙古引入。在苏联的影响下，该国的医疗保健系统遵循了Semashko模式，被认为是在医疗保健组织，管理和筹资方面最有影响力的模式之一。3Semasho模式基于国家对医疗保健融资和交付的责任，强大的中央计划，免费和普遍获得医疗保健以及传染病控制。这是一个单一的付款人系统，由国家预算提供资金，并通过投入来衡量成功-每个人口的医生，护士和病床数量-而不是关键人口健康指标的改善。在蒙古的背景下，这个系统有优势-例如。 尽管医院病床和医务人员数量众多，但仍广泛获得基本医疗保健和弱点，包括效率低，质量低以及对患者需求缺乏反应。4 社会主义时代的医疗保健 在蒙古人民共和国社会主义国家时期，从1924年到1992年，农村地区的PHC是通过som（省级行政单位）医院提供的。这些通常是15至30张床的设施，为患有非复杂疾病的患者提供门诊和住院服务；产前，简单的分娩和产后护理；和小手术。更偏远地区的人们得到了bagh（sb - som行政单位）的服务，在那里，一名接受过2年医学培训的PHC工人被分配到som医院的一名医生的监督下工作。 该系统侧重于治疗服务，而不是预防性健康，但免疫计划组织良好。它非常适合农村人口的需求，主要是分散在150万平方公里领土上的游牧牧民。Aimag（省级）综合医院为Aimag的整个人口提供服务，并接受所有som医院的转诊，并在必要时向偏远地区部署紧急护理小组。 蒙古的社会主义时代的医疗保健非常适合农村人口的需求，主要是游牧牧民，他们稀疏分散在广阔的领土上。 蒙古卫生体系的演变克服挑战一位医生在蒙古的一家诊所给她的病人开处方。初级卫生保健已成为该国提供卫生保健的基础。 同时，在首都乌兰巴托，综合诊所在确定的地理区域内提供门诊和PHC服务，100至200张床位的地区医院提供内科和儿科，而产妇保健则由单独的医院提供。三级州普通集中在乌兰巴托的医院在aimag和地区一级无法提供服务。 直到1970年代，该系统运行得相对良好，但对改进的医疗技术和对更好的医疗服务的需求不断增加没有反应。5总体而言，卫生保健部门的特点是急性病床数量过多，大量医疗不合理的入院和住院时间过长。因此，人们偏爱专科护理和住院治疗。各级护理质量都很低。 蒙古向市场经济的转型 随着中央计划经济的崩溃和向市场经济的过渡，仅由中央分配的公共资金为蒙古卫生系统提供资金的模式已不再可行。 1990年代的经济危机不仅导致失业率和贫困上升，伴随着高通胀和货币贬值，而且严重影响了政府融资和提供医疗保健服务的能力。国家卫生支出占国内生产总值的比例从1990年的6.7%下降到1992年的4.0%，引入了使用费来弥补这一差距。大多数商品，包括基本药物和医疗用品的短缺，导致保健服务的质量和可及性急剧下降。 1992年，卫生部在亚行和其他国际伙伴的支持下，进行了卫生部门审查。很明显，该部门需要进行重大改革，以提高系统质量和有效性，并使其适应市场经济。蒙古政府请求亚行支持，以帮助实施两项重大改革:以医院为基础的针对PHC的治疗服务，并改变医疗保健筹资体系以提高医疗保健效率。政府开始了医疗保健系统的改革， 包括引入强制性国家健康保险计划，以增加医疗保健的资金来源，并改善对其人民的经济保护。 蒙古政府要求亚行提供支持，以帮助实施两项重大改革：将重点从基于医院的治疗服务转向PHC，以及改变医疗保健融资体系以提高医疗保健效率。 1990年代初期的卫生服务改革 随着1990年代初期对医疗保健筹资的改革，医疗服务的提供也进行了改革。政府通过在城市地区建立家庭保健中心以提供PHC来开始这些改革。这是为了解决医院住院护理资源过度集中的问题，转而支持初级和公共卫生服务。1993年，卫生部在乌兰巴托引入了以家庭医学为基础的PHC，据此任命了一名医生和护士作为一个团队，为其指定的集水区人口提供以家庭医学为基础的护理。然而，分配的医生和护士没有接受家庭医学培训，缺乏经济激励措施和必要的设备和用品。PHC医生在二级医院的位置导致客户绕过他们。 改革还为私营部门参与医疗保健创造了机会。第一批私营保健设施大多是没有床位的小型诊所，以及主要在乌兰巴托有多达30张床位的小型医院，由一名同时在公共部门工作的专家经营。这些私立医院的诊断和治疗能力有限，但更以客户为导向，提供按服务收费的医疗保健和更短的等待时间。 作为员工的灵活工作时间。但是，尚未建立政府对私营部门进行适当监管的机制。政府还将制药部门私有化和自由化，以消除1990年代严重的药品短缺。由于这些初步改革，到2000年代中期，药品和医疗器械的生产、批发和零售完全掌握在私营部门手中。 从早期改革到现在 自1990年代以来，蒙古一直在建立可持续的融资模式，加强标准和治理，改善PHC的提供，并使医院服务合理化（图1）。 医疗保健融资 蒙古的医疗融资改革使卫生系统从一个完全 以投入为导向的融资模式到目前的以产出为导向的融资模式。(i)引入强制性的国家社会健康保险计划；（ii）PHC的人头收费和基于案例的医院服务付款；（iii）最近，将国家预算和健康保险基金合并；（iv）建立单一购买者制度。 卫生部通过了《公民健康保险法》，该法于1994年生效，旨在改善全体人口获得必要保健服务的机会。 公共部门和新成立的私营部门的所有雇员都必须缴纳其月薪的6%，雇员和雇主平均分担负担。1998年，缴款减少到4%。 为了确保社会健康保险计划也涵盖低收入人口，政府确定了弱势群体(图2)，包括16岁以下的儿童、养老金领取者、照顾2岁以下儿童的妇女和需要社会援助的公民(残疾人、孤儿、单身老人和其他人)。这些类别的人约占人口的70％，政府全额补贴他们的捐款。非正式工人，自雇人士和失业者被要求支付统一的缴费率，这是受薪工人平均缴费的二十分之一。 保护弱势群体 该计划涵盖了医院护理，并从2003年开始涵盖了PHC，但由于担心弱势群体无法获得基本的PHC服务，该计划于2006年在国家预算资助下转回。 到1996年，该计划覆盖了95％的人口，但十年后，参与率下降到80％。这反映了对服务质量的不满和令人无法接受的高水平自付费用。牧民、自营职业者和不属于弱势群体类别的失业者离开了该计划。 集合资金 到2008年，该计划的被保险人中有24％来自正规部门，但他们贡献了80％以上的收入，仅消耗了13％的支出。相比之下，政府补贴占收入的13％，并补贴了60％的入学率，他们消耗了50％的支出。社会健康保险计划也与国家卫生预算一起运作，并有单独的福利方案和资金流向医院。然后，在2021年，政府汇集了这两个资金流，创建了一个单一购买者模式。全国健康保险基金理事会统一了决策过程，以定义其管辖范围内的福利，承包，