2023重塑生态-健康险与健康管理融合发展探索报告

“健康险与健康管理融合发展探索” 目录 第一章蓝海机遇健康险与健康管理加速融合时机已至 第二章以往鉴来借鉴成熟市场“健康险+健康管理”的成功要素8 第三章因地制宜适配本土特色的医疗健康生态系统仍待完善 第四章跨越前进探索中国式“健康险+健康管理”融合发展方向 20 前言 随着“健康中国2030”的深入建设，保障人民健康被放在优先发展的战略位置，国家正积极推动从“以治病为中心向以人民健康为中心”转变。2020年，原中国银保监会发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，其中明确了健康管理的概念，完善了健康管理服务运行规则，强化了对健康险与健康管理服务融合发展的监督管理。健康险与健康管理的融合发展正逐步走向深度实践，这种融合不仅代表了市场的创新和进步，也有助于从根源上提升健康服务的效率和效果，彰显以人为本的健康理念。 当前产业链条上的各参与主体已开始对健康险与健康管理融合发展做出不同程度的探索，但市场整体仍处于较为前期的发展阶段，现阶段健康险和健康管理相结合的产品服务还未能充分满足人民群众日益增长的多元需求，二者融合发展模式还有很大的探索空间。 我们认为，健康险与健康管理的融合发展已成必然趋势并为行业带来全新的发展机遇。鉴于此，行业内各类型参与者应结合本土市场特性，积极探寻和实施健康险与健康管理的融合服务模式。同时，企业应不断增强自身能力，尤其在数字化和运营管理等方面给予更多的关注与投入，并注重产业协同发展及医疗和保险服务体系生态的构建，以更好应对未来的机遇与挑战，走出具有中国特色的“健康险+健康管理”融合创新发展之路。 蓝海机遇： 健康险与健康管理加速融合时机已至 进入“十四五”时期，健康中国战略进一步落实到医改具体行动中，社会各界对医疗保障体系、医疗服务、健康管理的关注度进一步提升。在人口老龄化加剧、多层次就医需求涌现、基本医疗保障范围有限的背景下，完善多层次医疗保障体系迫在眉睫，商业健康险的重要性也逐渐凸显。近10年，商业健康险在整体规模及产品内容上有极大提升；在经历疫情考验后，民众的健康意识进一步提升，对商业健康险及健康管理的认可度逐步提高，健康管理产业加速发展，为商业健康险可持续发展提供助力。当前“健康险+健康管理”融合发展已成业内共识，在政策支持下，保险企业通过构建“健康险+健康管理”体系模式把握蓝海市场的机遇已至。 多层次保障体系构建背景下，商业健康险市场规模增长迅速1 《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。其中，基本医保以“广覆盖，保基本”为主要任务，保障范围和原则日益清晰，难以全面满足中、高端医疗、特殊疾病诊疗等多层次医疗保障需求。商业健康险作为基本医保的补充保障，能够起到有效分散风险、降低人民群众实际医疗负担的作用。 2013至2022年的10年间，商业健康险市场稳步增长，商业健康险整体规模以25.5%的年复合增长率从1123亿元增长至8653亿元，在经历了对市场及产品的系列监管调控后，商业健康险市场规范化程度逐步提升，随着各类创新探索陆续展开，市场继续保持健康快速发展态势。 民众健康意识全面觉醒，健康保障需求已成刚需2 随着《“健康中国2030”规划纲要》及相关政策的持续落地推进，国民的健康意识正稳步提升，特别是在后疫情时代，各年龄层对于疾病预防和健康管理的重视程度迅速攀升，健康需求呈现多样化、细分化发展。民众不再单一满足于基础的医疗保障，而是 转向 更为个性化、全面化和 持续化的健 康管理服务。这样的转变并非偶然。2021年，国民健康素养1水平已稳步提升至25.4%，这意味着民众对健康保障的多元化诉求已逐步演变为刚需，市场对多元健康保障的诉求也日益明确和迫切。 在健康意识的觉醒下，民众对健康的认知已由“不生病”转变为“主动管理健康”，倾向于通过主动寻求 健康管理、检验监测等 手段提升自 身健康水平。与此同时，民众对于健康险产品及健康管理类服务的消费意愿和付费能力也有所提升，2022年，人均医疗保健支出已上涨至2120元。随着全民对健 康消 费的意愿越 来越强，消 费需求逐渐 多元化发展，健康保险和健康管理市场也将涌现出更多的合作模式与发展机会，如创新型产品、定制化服务及多元化、多层次的保健方案等，以满足不断变化和增长的市场需求。 政策加持下，“健康险+健康管理”融合促进已成必然选择3 如果将疾病发生前后的全部流程视作链条，健康管理可以贯穿疾病发生前、中、后三个流程的多个环节。健康管理在疾病发生前可以通过检查诊断及评估预知疾病发生的可能性，帮助患者有效降低疾病发病率及复发率，减少患者医疗风险、降低治疗费用，降低保险公司赔付风险；在疾病过程中可以进行疾病管理和康复管理，减轻患者痛苦，有效管理病程，提高治愈率与生存率，也可以收集实时健康数据，帮助公司更为准确地评估风险，进行精细化定价，控制高额医疗赔付，维持稳定保费水平，通过患者与保险公司共赢实现更好的产品体验；在疾病发生后进行滚动持续健康计划，增加客户互动，提升客户满意度和续保率，通过数据分析追踪长期健康 管理效果，持续提 供以患者为 核心的增值 服 务，实现保险的长期服务价值观。通过前、中、后三个阶段的健康管理能够对特定病种进行大量数据积累，对医学研究、疾病预测、定价理赔、产品设计、健康管理方式等方方面面形成巨大价值。 健康险的各业务环节穿插在健康管理链条中，通过对产品设计、疾病风险及费用的管控、医疗过程的必要性判断、费用支付、监督、核赔及结算等环节的支撑，确保保险公司和投保人双方利益得到均衡保障，健康管理和健康险通过相互促进、融合发展，能够使民众获得全生命周期、全疾病流程的医疗保障服务。商业保险公司通过将保险产品与健康管理服务融合，构建完整的医疗服务与支付的生态闭环。 健康管理以个人生命周期为主线，能够从婴儿期到老年期的不同阶段进行连续的健康管理服务 2020年9月，原银保监会发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，明确了健康管理概念，对保险公司提供健康管理服务及与第三方开展合作等业务提出具体要求，完善了健康管理服务运行规则，强化了对健康险与健康管理服务融合发展的监督管理。明晰的政策引导使健康管理与健康险的融合更具发展空间。 社会老龄化趋势的加剧和公众健康意识的提升，结合市场层面商业健康险的快速增长及政府鼓励和指导健康产业发展的政策支持，“健康险+健康管理”的融合发展已形成显著趋势，国内众多险企正在深度探索“健康险+健康管理”的融合式发展。然而，健康管理在整个大健康产业链条中尚处于发展初级阶段，因此，涵盖全生命周期的健康服务模式和具 有切实显著效果的健康管理服务产品尚在形成中。在商业模式、风险和效益评估、服务能力、战略规划等方面，保险公司仍需积极完善和探索，把握市场发展机遇，制定产业融合的战略规划，不断提升自身综合能力，确保在快速变化的市场中，持续保有核心竞争力并在关键时刻实现领先超越。 以往鉴来： 借鉴成熟市场“健康险+健康管理”的成功要素 “健康险+健康管理”模式在其他经济体中已发展得相当成熟。尽管各个经济体的医疗保障体系及社会性质各异，但整体上，健康保险的发展规律和趋势呈现出一致性。因此，我们选取了德国、英国、美国等健康险发达市场的案例，观察在健康险和健康管理融合发展已相对完善的经济体中，商业保险企业作为医疗费用的支付方之一，如何积极寻求从“被动理赔”到“全流程主动管理”的角色转变，通过构建不同的“健康险+健康管理”体系模式，全面参与诊前预防、诊中治疗、诊后服务等环节，从单纯的支付方转变为健康管理一体化服务的管理方。 “他山之石，可以攻玉”，通过对成熟市场商业健康险与健康管理融合发展模式探索分析，能够把握进一步促进“健康险+健康管理”融合的关键要素。 其他经济体健康险与健康管理发展模式 美国 英国 德国 管理式医疗模式： 垂直医疗整合模式： 差异化服务模式： 英国健康险与健康管理服务专注私人、高端领域，通过收并购形成高端医疗直付网络，全面满足客户医疗服务需求，同时为带病体提供定制化的医疗及健康管理保障服务 美国健康险与健康管理密不可分，保险公司与各类医疗服务机构达成合作，充分发挥协同作用，在收取保费的基础上将客户纳入医疗服务网络，健康维护组织（HMO)仅针对服务网络内的机构及服务支付费用 德国健康险与健康管理在较为全面的法定保险基础上围绕全生命周期提供差异化服务，注重 客户 细分及 预防性 医疗环节，通过全生命周期的预防保健等健康管理服务形成服务网络实现规模效应 信息来源：公开信息整理 在成熟市场中，健康险和健康管理的发展彼此密不可分。健康险为个人和家庭提供保障，以应对意外疾病和医疗费用，降低医疗风险带来的负担。而健康管理在健康险的支付支撑下，得以发挥更大的作用，通过个性化的健康评估、疾病预防和康复计划，促进个体的健康维护和提升，同时也减轻了健康险的索赔压力。健康险与健康管理的融合，不仅为个体提供了更加全面和可持续的健康保障，还在更大范围内实现了整体医疗系统的效益。虽然各个国家医疗保障体系由于社会性质原因不尽相同，但健康险与健康管理发展趋势在某些方面呈现出了一致性。 通过总结各个国家成熟市场健康险与健康管理的发展历程，我们发现，“健康险+健康管理”融合发展成功的深层原因集中体现在全产业链保险与健康服务网络融合、层次化体系及数字化平台赋能等要素 中，其核心在于通过打造完善的产业生态提供多层次服务实现长尾效应，精准覆盖满足客户需求，同时利用数字化平台提升服务效率，控制业务成本。 成功要素之一：构建保险+服务的生态 全球排名领先的商业保险公司均已构建完善的健康产业生态及服务网络以全方位覆盖满足客户需求，打造产业链业务闭环，增强自身盈利能力。第一，企业通过纵向收并购，整合吸收产业链各环节关键主体，形成完整产业生态，建立核心竞争力；第二，以健康险 为核心，构建“保险+服务”业务闭环，实现内部价值转移，提升整体盈利能力；第三，保持服务网络内各主体间的利益平衡，通过相互制约、相互促进的医疗服务网络及利益闭环获取充足的用户规模，保证业务的可持续性。 联合健康集团凭借完善的医疗保障及服务网络深度植入美国市场。通过构建涵盖美国多数地区的服务网络为数百万会员提供医疗保障服务，并提供药品福利管理、健康系统、健康数据分析和健康管理咨询等综合健康服务，通过人工智能和大数据的支持，以及与医院、诊所、药房和其他医疗机构的紧密合作，为会员提供全面和高质量的医疗服务，不断转化服务网络外客源进入自身生态体系，提高客户黏性。 医疗机构、药物制造商、医疗技术创新公司，甚至包括健身和康复中心建立紧密的合作关系。其中，数字化技术的应用，特别是人工智能、大数据和物联网，已经成为推动这一进程的关键因素，它们帮助健康保险公司实现了更为精准的健康风险预测、个性化的健康管理方案制定和连贯的患者体验。除此之外，公众健康教育和宣传也被纳入了他们的业务模型中，确保消费者对自己的健康有足够的了解和管理意识。这种全方位、多层次的健康产业链模式不仅增强了患者对健康服务的信任和满意度，还在有效提高医疗服务效率和质量的同时，为公司创造了显著的经济效益。 在全球范围内，众多国家的健康保险公司都在积极地构建和完善健康产业链。这一产业链覆盖了从健康风险评估、预防措施，到诊断、治疗，再到康复和后续健康管理的全周期服务。为实现这一目标，这些公司广泛地采用了垂直整合策略，积极拓展业务范围，与 成功要素之二：打造多层次精细化客户服务体系 多数领先的保险公司都会对客户进行精准细分，并打造精细化、多元化、流程化的高质量服务体系，以精 准对接客户 需求，提 升客户黏性 和服务有 效性。在细分客户 方面，依 据市场需求，参保人 年龄、性别，健康程度，疾病种类等维度划分客户并 提供精准化或定制化保障及服务计划。在服务体系方面，对疾病选择、管理步骤有明确的流程规范，向每一位客户提供标准化、流程化服务，全面提升客户满意度和黏性。