“惠民保”模式向何处去——2022Q2保险业运行

保险业运行NIFD季报主编:李扬 阎建军万广圣2022 年 9 月 《NIFD季报》是国家金融与发展实验室主要的集体研究成果之一，旨在定期、系统、全面跟踪全球金融市场、人民币汇率、国内宏观经济、中国宏观金融、国家资产负债表、财政运行、金融监管、债券市场、股票市场、房地产金融、银行业运行、保险业运行、特殊资产行业运行等领域的动态，并对各领域的金融风险状况进行评估。《NIFD季报》由三个季度报告和一个年度报告构成。NIFD季度报告于各季度结束后的第二个月发布，并在实验室微信公众号和官方网站同时推出；NIFD年度报告于下一年度 2 月份发布。 I “惠民保”模式向何处去 摘 要 “惠民保”是新涌现出的经济现象，模式多样。在经历前两年的爆发性增长之后，从2021年7月初至2022年6月底，有112个惠民保产品陆续进入保障期，保费收入达109.70亿元，同比增长64.11%。各类模式呈现不同的发展态势，有些模式走向衰落，有些模式走向可持续发展之路。 普惠性程度较高的两种惠民保模式已成为主流，其中，政府推动型模式的参保率比医保部门推动型模式的参保率高出约45个百分点，主要原因在于其打造出“保险+公益”新业态，形成了透明可信的公益化运行机制，把“花小钱买安心”的个体保险意识和“小投入大善举”的公益助人精神有机结合起来。医保部门推动型模式具有准公益性，虽然不具备公益化运行的完整链条，但是，它和政府推动型模式一样，通过分享行政资源降低了运营成本。 在惠民保试点中，“政府推动、商保承办、公益化运行”的制度新形态脱颖而出，实现了市场机制、行政机制与公益化机制的深度融合，是推进实现共同富裕的重大制度创新，解决了医疗保障体系中仍存在的一些体制机制性问题，也解决了逆向选择问题，构建了“防止因病致贫返贫”新防线，亟需从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面加以明确定位。 本报告负责人：阎建军 本报告执笔人：  阎建军 国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任  万广圣 上海健康医学院副教授 【NIFD季报】 全球金融市场 人民币汇率 国内宏观经济 宏观杠杆率 中国宏观金融 中国金融监管 中国财政运行 地方区域财政 房地产金融 债券市场 股票市场 银行业运行 保险业运行 特殊资产行业运行 目 录 一、“惠民保”模式兴衰 ................................... 2 （一）行政部门不介入或介入程度较低的惠民保模式，保费明显下降，参保率总体下降 .................................. 2 （二）政府（或医保部门）介入程度较深的两种惠民保模式，保费明显增长，参保率有所增加 ............................ 3 二、探索可持续发展之路 ................................... 5 （一）分享行政资源，降低运营成本，提升参保人净收益,强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识 .................. 5 （二）提升公益性，激发健康人群的公益助人意识 .......... 8 （三）探索有效的健康管理服务，提升健康人群获得的疾病预防收益 ................................................. 10 （四）小结 ........................................... 10 三、制度定位与优化 ...................................... 11 （一）进一步优化顶层设计，提升制度定位 ............... 12 （二）大力推进“保险+公益” 新业态向全国复制推广 ...... 12 （三）优化举措，提高群众获得感 12 2 本报告的研究对象，是各类自称“惠民”、“普惠”、“ 助力解决人民群众因病致贫返贫问题”的医疗保险产品，其保费在200元以下，保障额度通常达到一百万元以上。学界和业界一般用“惠民保”加以指称。 “惠民保”是新涌现出的经济现象，模式多样。各类模式在表面上的共同点之外，内在运行机制迥异。在经历2020~2021年的爆发性增长之后，2022年以来，各类模式呈现不同的发展态势，有些模式走向衰落，有些模式走向可持续发展之路。 一、“惠民保”模式兴衰 从2021年7月初至2022年6月底，有112个惠民保产品陆续进入保障期，保费收入达109.70亿元，同比增长64.11%。 把上述产品作为研究样本，沿用阎建军等（2021）对惠民保的分类方法，继续把惠民保发展模式分为五类。采用保费和参保率两个指标，分析各类模式的兴衰，基本情况是： （一）行政部门不介入或介入程度较低的惠民保模式，保费明显下降，参保率总体下降 第一，由医保部门之外的其它行政部门提供支持模式（以下简称“非医保部门支持”模式）产品保费明显下降，参保率明显下降。 该模式下的项目有7个，同比减少了20个。 保费收入1.26亿元，同比下降了83.18%。平均参保率2.17%，同比下降了2.83个百分点。 对惠民保产品提供支持的部门包括扶贫办、民政局、金融局、大数据局、工会等，支持方式通常采取署名指导单位和参加发布会等。在非医保部门支持型模式下，对既往症患者理赔条件严格，通常除外3至12种重大既往症，一部分产品对于既往症患者不赔付。 第二，纯商业运作模式产品保费明显下降，参保率略有增长。 该模式下的项目有27个，同比减少了19个。保费收入6.03亿元，同比下降了27.15%。其中，有三个省（直辖市）级项目属于上年度的非医保部门支持型项目转为纯商业项目，扣除这三个项目后，纯商业运作模式保费收入2.88亿元，同比下降了65.22%。 3 纯商业运作模式平均参保率3.33%，对既往症患者理赔条件严格，通常除外3至12种重大既往症，一部分产品对于既往症患者不赔付。 第三，医保部门指导型商业保险模式产品保费明显下降，参保率略降。 该模式下的项目有27个，同比减少18个。 保费收入15.18亿元，同比下降了32.53%。平均参保率14.38%，略有下降。其特点是医保部门为署名指导单位或参加发布会，部分城市的医保部门下发了鼓励惠民保发展文件，通常不提供数据支持，不参与产品设计，不支持职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。 图1 惠民保各类模式参保率 （二）政府（或医保部门）介入程度较深的两种惠民保模式，保费明显增长，参保率有所增加 第一，医保部门推动型模式产品保费大幅增长，典型城市平均参保率略增。 医保部门推动型模式样本包括44个城市，平均参保率21.88%。产品保费收入68.04亿元，同比增长了412.22%。典型城市包括珠海、上海、广州、淄博、潍坊等五个城市，典型城市平均参保率达到了35%，同比略增。医保部门推动型模式的基本特点是实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费，这使得其与医保部门指导型模式区分开来。另外，医保部门下发文件，参与或主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在85%以上，部分城市实现了一站式结算。 纯商业运作非医保支持医保指导医保推动政府推动产品数量27727447平均参保率3.33%2.17%14.38%21.88%67.26%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%05101520253035404550产品数量平均参保率 4 第二，政府推动型模式产品保费小幅增长，平均参保率略增。 政府推动型模式样本包括七个城市，产品保费收入19.19亿元，同比增长了4.96%。平均参保率67.26%，同比增长了3.8个百分点。其中，丽水、衢州、绍兴、湖州四个城市的参保率都达到70%以上。 政府推动型模式特点是市、区（县）、乡镇、街道各级政府强力推动，一般把“惠民保”参保率指标纳入区（县）政府目标责任制考核，借助基层网格化管理渠道进行参保推动；医保部门下发文件，主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在90%以上；实现了一站式结算；实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。 表1 “惠民保”模式分类 注：1.部分城市为实地调研获取的准确数据，其余城市基本医保参保人数均为通过公开网络收集统计，仅供参考。 2.依照《 中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》的规定，(1)地方各级人民政府分为：省、自治区、直辖市人民政府；设区的市、自治州人民政府；县、自治县、不设区的市、市辖区人民政府；乡、民族乡、镇人民政府四级。(2)地方各级人民政府根据工作需要和优化协同高效以及精干的原则，设立必要的工作部门。本报告中对于政府和部门的称谓源于此。 从2021年7月初至2022年6月底，在惠民保的五类模式中，从保费指标看， 平均参保率 参与单位 医保部门参与程度 既往症 个账支持 参保率指标纳入区（县）政府考核 理赔方式 赔付率监管标准 纯商业运作 3.33% 无 不参与 不可保 否 否 商业模式 无 非医保部门指导 2.17% 扶贫办、民政局、大数据局 不参与 不可保 否 否 商业模式 无 医保部门指导 14.38% 医保局 一般无数据支持、不参与产品设计 限病种可保可赔 否 否 快赔 无 医保部门推动 21.88% 医保局 数据共享、指导产品设计 可保可赔 是 否 部分城市一站式结算 ≥85% 政府推动 67.26% 市政府、医保局 数据共享、指导产品设计 可保可赔 是 是 一站式结算 ≥90% 5 医保部门推动型模式取得了大幅度增长，背后的原因是越来越多地方的医保部门把惠民保项目视作民生工程加以大力推进。政府推动型模式也取得了一定增长。纯商业运作模式、非医保部门指导型模式和医保部门指导型模式，其保费都呈现大幅度下降态势。 从参保率指标看，政府推动型模式在参保率已居于高位的基础上，取得了较显著的增长。医保部门介入的两类模式基本持平，非医保部门推动型模式有明显下降。纯商业运作模式的参保率略增，主要是受非医保部门指导型项目转为纯商业项目的影响。 从上述发展指标看，政府推动型模式和医保部门推动型模式已经是惠民保的主流模式，两种模式都在努力探索可持续发展之路。 二、探索可持续发展之路 惠民保主流模式允许既往症患者投保，致力于缓解人民群众高额医药费用负担， 但是，由于基于自愿参保原则运作，其可持续发展面临着逆向选择问题的困扰。 逆向选择理论认为，在采用统一费率将不同风险人群集合在一起时，健康人群当中的部分人士认为保费过高，选择不参保或者不续保；高风险人群则被吸引而来；这 会导致费率上升或者差异化定价，直到市场达到新的平衡或者陷入死亡螺旋。 解决逆向选择问题的关键是提升健康人群参保需求，在本报告里，健康人群不属于既往症患者，发生目录外高额医药费用的概率较低，但概率并非为零。 为了提升健康人群参保需求，通过行政机制与市场机制的有机融合，主流模式形成了新业态，弥补了单一市场机制难以解决逆向选择问题的缺陷。这方面的探索包括以下三方面： （一）分享行政资源，降低运营成本，提升参保人净收益，强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识 基于经典逆向选择理论的分析框架，提升健康人群参保需求的途径有两方面，一是提升健康人群从惠民保项目获得的预期赔付，二是降低其保费支出和理赔成本。 6 政府或医保部门通过分享行政资源，明显降低运营成本，有助于降低惠民保产品价格或者提高赔付水平，刺激需求。 图2 政府或医保部门分享行政资源示例 第一，在政府推动型模式下，政府借助基层网格化力量进行参保动员，分享了政府基层组织资源。丽水、衢州、绍兴、湖州等地政府把惠民保纳入民生工程，统筹利用基层的组织资源，发挥了强大组织动员能力。参保率纳入了各区、县（市）党委政府年度目标责任制考核指标；乡镇、街道居委会、行政村村两委等层层建立考核机制，凝