难治性休克患者桡动脉和股动脉测量的平均动脉压之间的一致性

科学报告|(2022) 12:8825| https://doi.org/10.1038/s41598-022-12975-y1 打开平均动脉之间的协议难治性休克患者桡动脉和股动脉压力测量Hemmawan Wisanusattra1 & Bodin Khwannimit2桡动脉和股动脉导管插入术是监测休克患者最常用的方法。然而，据报道，两个地点之间的平均动脉压 (MAP) 存在分歧。因此，本研究的目的是比较难治性休克患者桡动脉 (MAPradial) 与股动脉 (MAPfemoral) 的 MAP。一项前瞻性研究在医疗重症监护室进行。每小时同时测量患者的桡骨和股骨 MAP，持续 24 小时。总共从 32 名患者中获得了 706 个配对数据点。 MAPradial 与 MAPfemoral 密切相关（r = 0.89，p < 0.0001）。然而，整体 MAPradial 显着低于 MAPfemoral 7.6 mmHg。 MAPradial 和MAPfemoral 为 - 7.6 mmHg（95% 的一致性极限 (LOA)，- 24.1 至 8.9）。在 MAPradial < 65 mmHg 的患者亚组中，MAPradial 与 MAPfemoral 中度相关（r = 0.63），并且偏差增加到 - 13.0 mmHg（95% LOA，- 28.8 至 2.9）。有 414 次 (58.6%) 次测量，其中两个站点之间的 MAP 梯度 > 5 mmHg。总之，与股动脉相比，难治性休克患者的桡动脉显着低估了 MAP。有创动脉血压测量对于入住重症监护病房 (ICU) 的休克患者的血流动力学监测至关重要。液体和血管活性药物给药是休克患者的基本管理策略。然而，在这些休克患者中，给予更多的液体和大剂量的血管加压药会增加死亡和器官衰竭的风险1.准确的血压监测可能会导致适当的液体管理并减少不必要的血管活性药物给药。理想情况下，中心主动脉压的测量是血压测量的金标准；然而，该程序是侵入性的，不适合常规临床实践。因此，使用了替代动脉。最常见的插管动脉是桡动脉，因为它易于进入且并发症较少3.第二大插管动脉是股动脉。从理论上讲，由于压力波的脉冲放大，外周部位的收缩压 (SBP) 和舒张压 (DBP) 比更多的中心部位更高。然而，无论动脉的位置如何，平均动脉压 (MAP) 都保持稳定5.然而，在一些危重患者（例如心脏手术）中报告了桡动脉和股动脉之间 MAP 的差异6, 体外循环8, 肝移植11，以及感染性休克患者13.先前对接受高剂量去甲肾上腺素的休克患者的研究发现，股动脉的 MAP（MAPfemoral）高于桡动脉（MAPradial），范围为 4.3 至 15 mmHg，62-75.4% 的病例的 MAP 梯度≥5毫米汞柱13.相比之下，一些针对危重成年患者的研究16和小儿心脏手术患者18报告了两个站点的 MAP 之间的良好一致性，并得出结论认为 MAPradial 可与 MAPfemoral 互换，应用于血压测量接受高剂量血管加压药的危重患者的监测16.因此，关于 MAPradial 和 MAPfemoral 之间的梯度的确切信息，以及严重休克、外周或中心动脉导管插入术患者的血压监测的最佳选择，仍然存在争议。如果 MAPradial 低估了 MAPfemoral，则可能导致液体和血管加压剂治疗过量。此外，从未评估过与径向-股骨 MAP 梯度相关的因素。本研究的目的是确定同时测量之间的相关性和一致性1 宋卡王子大学医学院内科，合艾，宋卡 90110，泰国。 2 宋卡王子大学医学院内科重症监护医学部，合艾，宋卡 90110，泰国。电子邮件：kbordin@medicine.psu.ac.th 科学报告|(2022) 12:8825 |https://doi.org/10.1038/s41598-022-12975-y2MAPradial 和 MAPfemoral 对难治性休克患者的影响，并探讨与两个部位之间 MAP 梯度相关的临床因素。材料和方法这项前瞻性研究是在泰国南部一所大学附属的三级转诊中心的医学 ICU 中进行的，来自： 2019年5月至2020年10月。该研究获得宋卡王子大学医学院人类研究伦理委员会批准（REC：62-008-14-4），并在泰国临床试验注册中心（TCTR20190603002）注册，根据赫尔辛基宣言的道德原则进行。在纳入研究之前，从所有患者的近亲那里获得了书面知情同意书。难治性休克的定义没有明确的共识。但是，总的来说，可以概括为；尽管使用了大剂量血管活性药物，但仍未达到血流动力学目标的休克19.在本研究中，我们将难治性休克患者定义为接受 ≥ 0.5 μg/kg/min 的去甲肾上腺素当量（1 μg 肾上腺素或 100 μg 多巴胺，相当于 1 μg 去甲肾上腺素）输注的患者2.纳入标准如下：（1）接受至少 4 小时去甲肾上腺素当量≥0.5 μg/kg/min 的休克患者和（2）接受桡动脉导管插入术的患者。排除标准如下：（1）股动脉置管禁忌症，包括上覆皮肤感染、下肢严重外周血管疾病临床病史或严重肢体缺血； (2) 桡动脉导管出现故障的患者，通过“快速冲洗试验”检测到压力监测系统出现过阻尼或欠阻尼4; (3) 使用主动脉内球囊反搏； (4)心脏手术后。血压测量。在我们的 ICU 中，使用 20G 3.2 厘米导管（Terumo Surflo，拉古纳，菲律宾）对桡动脉进行插管。对于股骨导管插入术，使用 20 cm 16G 单腔导管（Arrow International，Pennsylvania，USA）。在超声引导下使用 Seldinger 技术将导管插入股动脉21.动脉导管连接到非顺应性压力管和两个压力传感器（TruWave™，Edwards Lifesciences）。两个换能器都放置在同一水平面（静脉静力轴）并同时调零至大气压。压力传感器系统连接到床边血流动力学监测仪（Philips Intellivue MP70，Philips Medical Systems，Böeblingen，Germany）。进行快速冲洗测试以确认频率响应和阻尼系数的充分性4.纳入时记录的以下变量是：年龄、性别、体重和身高、急性生理学和慢性健康评估 (APACHE) II 评分、序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分、休克类型、血管加压药的类型和剂量、以及感染的类型和部位。 ICU死亡率也被记录下来。来自两个部位的 SBP、DBP 和 MAP，在股骨导管插入 10 分钟后记录所有提供的血管加压剂的剂量，然后由 ICU 护士每 1 小时记录 24 小时（图 1）。在入住 ICU 期间观察到两个部位的动脉导管插入术并发症。统计分析。研究的样本量是通过 Bland-Altman 方法评估两种测量方法之间的一致性来计算的22.我们预计 MAPradial 和 MAPfemoral 之间的偏差 4.5 mmHg14标准偏差为 6 mmHg，允许的最大差异为 22 mmHg。因此，计算了 30 名患者的样本量（α 误差为 5%，功效为 20%）。分类变量以数字和百分比表示。使用 Shapiro-Wilk 检验检验变量的正态分布。连续变量表示为平均值±标准偏差（SD）或中位数和四分位间距（IQR），视情况而定。Pearson 相关系数用于测量 MAPradial 和 MAPfemoral 之间的线性关联强度。多级混合效应模型用于确定统计差异在 MAPradial 和地图23.使用动脉部位作为固定效应构建多级模型股骨对患者进行随机截距，并在患者级别内进行顺序测量。使用经过校正的多次测量的 Bland-Altman 分析来评估两个站点的 MAP 之间的一致性25.计算了同时测量的偏差和 95% 的一致性限制 (LOA)。偏差定义为 MAPradial 和 MAPfemoral 之间的平均差异。 LOA 计算为平均偏差 ± 2SD。我们还使用 Taffé 方法进行了偏差图26，将 MAPfemoral 定义为标准参考方法，将 MAPradial 定义为新方法。简而言之，偏差图显示了两种测量方法与添加了两条回归线的最佳线性无偏预测 (BLUP) 的散点图。 Taffé 使用经验贝叶斯方法计算 BLUP，并使用每个受试者的参考测量值来估计它们的值26. MAPradial 和 MAPfemoral 之间的临床显着差异定义为 > 5 mmHg14.在每个 MAP 水平和去甲肾上腺素剂量亚组中评估了来自两个部位的 MAP 之间的相关性和一致性。患者被分为 MAPradial 测量值 < 65 或 ≥ 65 mmHg 的亚组。关于去甲肾上腺素剂量组，将患者分为两组：接受去甲肾上腺素最大剂量 < 1 或 ≥ 1 μg/kg/min 的患者和接受去甲肾上腺素最大剂量 < 0.5 或 ≥ 0.5 μg/kg/min 的患者。多级混合效应逻辑回归分析用于确定与显着 MAP 梯度相关的人口统计学或血液动力学因素。统计显着性设定为 p 值 < 0.05。全部使用Stata 15软件进行统计分析。结果从 32 名患者中获得了 706 对数据，平均每名患者有 22.1 ± 3.9 个数据集。患者的人口统计学、临床特征和初始血流动力学参数见表 1。感染性休克是本研究中最常见的休克类型（28 名患者，87.5%），17 名患者（60.7%）有 科学报告|(2022) 12:8825 |https://doi.org/10.1038/s41598-022-12975-y3图1。学习流程图。社区获得性感染。感染部位方面，呼吸道感染占39.3%，消化道和原发性菌血症占17.9%，泌尿道和登革热感染占3.5%。 14 名患者 (50%) 的血液培养呈阳性。最常见的微生物是肺炎克雷伯菌（27.3%）、大肠杆菌（18.2%）和铜绿假单胞菌（13.6%）。所有患者均需机械呼吸机支持，ICU病死率为66.7%。所有患者均接受了多种血管活性药物。所有患者均使用去甲肾上腺素，分别有 78% 和 9.4% 的患者使用肾上腺素和多巴胺。每种升压药的剂量列于表 1。MAPradial 与 MAPfemoral 密切相关（r = 0.89，p < 0.0001）（图 2）。在多级混合效应模型中，MAPradial 和 MAPfemoral 的总体平均值分别为 71.2 (95% CI 67–75.3) 和 78.8 (95% CI 74.6–82.9) mmHg。因此，MAPradial 显着低于 MAPfemoral 7.6 mmHg（95% CI 7-8.2）（p < 0.0001）（图 3）。 MAPradial 和 MAPfemoral 之间的总体平均偏差为 - 7.6 mmHg（95% LOA，– 24.1 至 8.9）（图 4）。根据 Taffé 方法，偏差图如图 5 所示。估计偏差（红色点划线回归线）增加，真实 MAP 水平降低（x 轴的 BLUP）。当 MAP 约为 100 mmHg 时，MAPfemoral 和 MAPradial 提供了相似的值；然而，当 MAP 从 100 降至 60 mmHg 时，偏差增加（径向 MAP 逐渐低于 MAP 股骨）。对 MAPradial < 65 mmHg（测量值的 35.1%）和 MAPradial ≥ 65 mmHg 的患者进行亚组分析。在 MAPradial < 65 mmHg 的情况下，MAP 明显不一致；其中，大部分MAPfemoral明显高于MAPradial。在 MAPradial < 65 mmHg (r = 0.63, p < 0.0001) 组中相关性是公平的（在补充文件中：图 S1），偏差为 - 13.0 mmHg（95% LOA，- 28.8 至 2.9）（在补充文件：图 S2）。相反，如果 MAPradial ≥ 65 mmHg（r = 0.88，p < 0.0001）（在补充文件中：图 S3），也存在