我国中青年高血压防治参考

2019专家共识：中国中青年人群高血压的管理摘要背景与目的：中青年人群高血压伴随肥胖、血脂异常和2型糖尿病愈发普遍，这已成为全球主要的公共健康问题。尽管国内外都对老年患者的高血压和心血管疾病（CVD）风险的管理给予了更多关注，但目前在全球范围内，对于年轻患者的高血压评估和治疗尚无共识。我们达成了共识，旨在为中青年人群的高血压管理提供一个综合性的策略。方法：中国心脏病学会第十届委员会高血压小组的作者和专家回顾了有关高血压、心血管疾病的病理生理学特征和抗高血压治疗的现有文献和证据，进行讨论并就相关建议达成了一致意见。讨论和建议：青年和中年人高血压的病理生理和临床特征与老年人所观察到的有很大不同。特别是，该人群中交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）均被显着激活。应进行总体CVD风险评估，作为开始抗高血压治疗的决定因素。降血压治疗首先应达到把血压降至低于140/90mmHg的目标，如果可以忍受，大多数患者的最终血压应低于130/80mmHg。在高CVD风险的患者中，首选使用β受体阻滞剂或RAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂）或与钙通道阻滞剂或利尿剂联合开始降低血压的疗法，以及积极改变生活方式。结论：应在年轻和中年高血压人群中实施积极、全面的血压和心血管疾病的风险管理策略。一．内容介绍高血压定义为血压（BP）≥140/90mmHg，是心血管疾病（CVD）最常见但可逆的危险因素之一。2010年，全球有940万人死于高血压，占总死亡人数的17.8％；由高血压引起的失能调整生命年（DALYs）为1.7亿人年，占全球DALYs总数的7.0％。来自中国的数据显示，高血压占所有死亡人数的24.6％，占全部DALYs的12.0％，每年高血压的直接医疗费用已达366亿元人民币。年轻人和中年（<65岁）人群的高血压大多是潜伏的或偶然发现。从历史上和目前来看，人们更多地关注老人的血压和CVD风险管理。尽管由于预期寿命更长，尽管年轻和中年高血压受试者的长期风险（>10岁）和终生风险比老年人高，但国内外只对老年人高血压有指导方案及专家共识。加强年轻患者的血压控制和系统性管理将有助于减轻动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担。为了解决这些问题，谨代表中国心脏病学会第十届委员会高血压小组达成一致，为中、青年人的高血压治疗提供指导和建议。二．方法小组成员审查了现有证据并提出了建议。在三届全体会议上对内容进行了充分讨论，并且必须有三分之二以上的小组成员同意才能通过任何决议。 三．流行病学研究表明，高血压前期（血压120-139/80-89mmHg）人群的心血管疾病风险增加，尤其是中青年人群。我国的队列研究发现，65%的血压为130-139/80-89mmHg的35-59岁的受试者，在之后的15年随访中血压会＞140/90mmHg，且心血管疾病风险增加3.01倍。为期31年的芝加哥心脏协会工业研究检测计划，在年轻受试者中同样观察到类似的心血管风险。另外，我国中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率均亟待改善。2009-2010年中国健康和营养调查数据显示，＞60岁、45-59岁及18-44岁男性（女性）的高血压知晓率分别为52.1%（62.0%）、37.9%（51.3%）和20.8%（38.0%）。其中，44.2%（54.5%）、29.8%（43.2%）和12.0%（27.3%）的患者进行了降压治疗；11.7%（14.8%）、8.0%（9.9%）和4.3%（9.1%）的患者得到了控制。中青年高血压的知晓率、治疗率和控制率明显低于≥60岁的老年人群。四．高血压的病理生理学特征与老年高血压患者动脉粥样硬化、容量超负荷及大动脉硬化的特点不同，中青年高血压患者的外周阻力增高，但多数患者动脉弹性未见明显异常。已知信息➤中青年人的高血压的病理生理学与老年受试者的病理生理学不同，并且往往与代谢紊乱有关。➤与老年人相比，中青年人的高血压通常较轻，没有典型症状。➤中青年高血压前期和高血压患者的CVD风险增加，但是他们对高血压的意识、治疗和控制率很低。新的信息➤对于中青年人群，共识建议使用包括动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）在内的血压测量方法准确诊断高血压；在起始治疗前评估心血管疾病的长期风险；血压靶标<140/90mmHg（如果可以耐受，或者有相关合并症的患者，靶标应为<130/80mmHg）。➤生活方式干预是关键，应及早开始。➤药物降压策略应个体化，并应考虑患者心血管疾病风险因素的管理，如吸烟、超重/肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。➤医生应鼓励患者自行监测血压，并与医生分享数据，以便进行药物调整，提高用药依从性。交感神经系统（SNS）的活性增加是中青年高血压的重要机制。早期血压升高常伴有心率升高（SNS活化的生物标志）。在一项分析中，年龄<40岁的高血压患者中有64％表现出SNS过度活跃，而年龄≥40岁的患者中有23％表现出SNS过度活跃。肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活对高血压的发生和发展至关重要，特别是在肥胖和代谢综合征患者中。在对158位中国高血压患者的研究中，发现血浆肾素活性和血管紧张素-II随着年龄的增长而降低，这表明RAS活跃可能是中青年患者高血压发病的重要机制。 根据中青年高血压的这些病理生理学特征，β受体阻滞剂对SNS的抑制作用，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）对RAS的抑制作用，可能有助于中青年高血压患者的血压控制。五．高血压的临床特征5.1无典型症状除少数患者有恶心、头疼等轻微症状外，多数无明显症状；5.2多数为轻度高血压美国国家健康和营养调查（2011-2012年）的数据显示，轻度（1级）高血压占18-39岁高血压人群的52％，40-59岁年龄段为32％，年龄≥60岁的为36％。在2012-2015年中国高血压调查数据中也可以看到类似的趋势：轻度高血压占18-44岁高血压人群的74.3％，45-64岁高血压人群的56.7％，45-64岁高血压人群的56.7%，65岁以上的为49.0％。5.3舒张压升高较为常见中青年患者的高血压更有可能是单纯舒张期高血压（IDH），相反，老年患者主要表现为单纯收缩期高血压（ISH）。年轻人中相对正常的动脉弹性可以吸收由心脏搏动增加引起的额外压力，导致总体外周阻力增加和DBP升高。大动脉硬化缺乏也可能使SBP没有明显增加。5.4超重/肥胖及合并代谢异常的患者比例高在年轻的高血压患者中，超重/肥胖，血脂异常，糖耐量降低或糖尿病和高尿酸血症并存。西班牙一项对6815人的调查显示，55岁以下的高血压患者中有80.4％患有血脂异常，45.9％患有腹部肥胖，超过70％的患者具有两个以上的危险因素，近50％的患者患有代谢综合症，从而导致CVD风险增加。5.5家庭血压监测比例低进行家庭血压监测（HBPM）的年轻和中年高血压患者的比例很低。在对北京社区的一项调查显示，年龄在60岁以下的高血压患者中有38.8％的人每周进行一次自我血压测量，而年龄在60岁以上的高血压患者中有46.1％的人每周进行一次血压测量。5.6治疗依从性差，血压控制率低相对于老年患者，年轻的高血压患者不太可能接受处方药治疗，这可能是因为工作量大，压力大以及对药物相​​关毒性的担忧。总之，与老年患者相比，这导致他们较差的依从性和较低的血压控制率。北京社区的调查数据表明，衰老是高血压控制率提高的预测因素。六．高血压的临床评估与诊断大多数中青年高血压患者被归类为原发性高血压；据报道，继发性高血压的患病率为5%-15%。在诊断原发性高血压之前，必须排除继发性高血压的常见原因（肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征），特别是在2级及以上高血压的年轻患者（<40岁）中。在初级治疗中，对所有高血压患者进行继发性高血压筛查是不可行的，也不具有成本效益。我们建议采取选择性而非全部患者筛查策略，例如怀疑患有严重高血压，自 发或利尿剂引起的低钾血症的PA患者，在开始使用降压药之前对醛固酮：肾素活性比（ARR）进行血液检查是合理的，因为ACEI/ARB，β受体阻滞剂或利尿剂可能会干扰ARR，使结果难以解释。如果发现怀疑患有继发性高血压的阳性结果，建议将患者转到高血压专家或医疗中心进行进一步评估或治疗。此外，由甘草，皮质类固醇，非甾体类抗炎药或避孕药引起的高血压需要引起更多关注，特别是女性中。最后，准确的血压测量和起始治疗前的心血管病风险评估对年轻、中年和老年患者同样重要。6.1血压监测准确的血压测量是诊断高血压的基础。除常规的诊室血压测量外，近年来诊室外血压测量（如ABPM和HBPM）受到指南的积极推荐。在我国ABPM尚未被广泛应用，城市地区HBPM的使用率有所增加，但是仍处于较低的水平。目前，诊室血压测量仍是我国高血压诊断的“金标准”。然而，其不能准确诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，两种高血压在中青年高血压患者中较常见。因此，对于新诊断的诊室血压值较高的患者，建议使用ABPM或HBPM进行确诊。此外，积极使用HBPM，并进行自我检测了解血压的动态变化，从而有助于消除惰性，改善血压控制。6.2整体心血管风险评估与老年人群相比，大多数中青年高血压患者的高血压持续时间短，早期高血压介导的器官损害（HMOD）和并发症较少，心血管疾病风险多为低-中度。然而，尽管中青年高血压患者的短期（5-10年）心血管风险不高，但长期（>10年）和终生心血管风险较高。对美国＞55岁无心血管疾病成人患者的调查（61585例）显示，高血压患者的终生心血管疾病风险为42%-69%，而血压维持或降低到正常范围内的患者仅为22%-41%。瑞典大型队列研究（男性，平均18.4岁）中位随访24年显示，血压（尤其是舒张压）与心血管疾病及全因死亡率之间具有较强的相关性，近20%的死亡可归因于舒张压增加。基于China-PAR项目而开发的ASCVD风险评估模型可用于中青年人群高血压和心血管风险的管理。6.3其他检查患者应常规进行尿分析、血糖、血脂、电解质、肝肾功能和心电图检查。基于指南，应考虑评估患者的减少高血压介导的器官损害（HMOD）风险，如左室肥厚和微量白蛋白尿。七．抗高血压治疗降压药物治疗应与生活方式干预措施同时进行，特别是在患有2级或3级高血压，已建立CVD或具有CVD高风险的患者中。对于简单的1级高血压，是否应开始进行降压药物治疗存在争议，因为先前的临床试验很少包括具有低至中度CVD风险的年轻高血压患者。但是，流行病学研究表明，在BP>130/80mmHg的年轻成年人中，BP与CVD事件的长期风险 之间存在明确的关系。此外，早期治疗可以预防严重的高血压和HMOD的发展，因此，尽管缺乏能表明抗高血压治疗对患有单纯性1级高血压年轻患者之益处的随机对照试验数据，但仍可慎重考虑使用降压药物进行治疗。在这种情况下，建议患者与临床医生进行讨论以指导决策过程。应考虑以下治疗高血压的原则：（a）早期干预（b）生活方式改变（c）药物治疗（d）治疗血压使之降至目标值以使CVD发病率和死亡率降至最低（e）全面管理其他可逆性CVD风险因素，如肥胖，血脂异常和高血糖症。根据该人群高血压的病理生理和临床特征，中青年高血压患者的生活方式干预强度和最佳药物治疗强度可能与老年患者不同。图1总结了中青年高血压患者的治疗建议。 图1中青年高血压的治疗流程图7.1降压目标目前，关于最佳的降压目标值仍存在争议。美国指南将降压目标值从<140/90mmHg下调为<130/80mmHg。2018年欧洲高血压指南建议所有患者的降压目标为140/90mmHg，如能耐受则可降至<130/80mmHg。因此，对于无并发症的中青年高血压患者，降压目标为<140/90mmHg；如能耐受，大多数患者可进一步降至<130/80mmHg。对于合并糖尿病或心衰的患者，降压目标为<130/80mmHg，或按照相关指南进行个体化管理。7.2非药物治疗非药物治疗主要是指生活方式干预，其对中青年高血压患者尤为重要。生活方式干预是降压治疗的基础，无论