糖尿病院外数字化健康管理报告

/ 以 美 团 线 上 数 字 化 管 理 实 践 为 例 / REPORT ONDIGITAL HEALTHMANAGEMENTFOR DIABETESIN THE OUT-OF-HOSPITALMARKET 目录 卷首语 糖尿病作为全球高发的慢性疾病，已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生挑战。2024年我国20-79岁糖尿病患者人数高达1.48亿，居全球第一[1]，且呈现年轻化、家庭聚集性、并发症危害大、经济负担重的特点。 糖尿病流行现状与核心痛点 中国糖尿病流行五大特点糖尿病院外管理核心痛点 糖尿病的管理是一场终身战役，其管理主战场不仅在医院，也延伸到了院外。然而传统院外管理模式面临着规范缺失、认知不足、监测不规范、依从性差、家庭照护能力弱、院外服务脱节等诸多痛点，难以满足患者全周期、精细化的管理需求。 02糖尿病院外管理三大趋势 治疗理念：从单纯降糖到糖心肾综合治疗管理路径：从单纯院内管理到院内外线上线下相结合管理主体：从个人单点治疗到家庭协同管理 随着“互联网+医疗健康”政策的深入推进和数字技术的快速发展，数字化赋能成为破解糖尿病院外管理困境的解决方案之一。从单纯降糖到糖心肾综合治疗，从单纯院内管理发展成院内外线上线下相结合的管理方式，从个人单点管理到家庭协同管理，糖尿病的院外管理模式正经历深刻变革。 03数字化平台实践 -以美团医药健康为例 线上平台发展态势与用户画像美团慢病管理：全周期管理能力图谱美团慢病管理：构建“平台+生态”的数字化共管体系 本报告参考权威数据与实践案例，围绕糖尿病院外数字化健康管理的核心痛点、发展趋势、平台实践及社会共治展开论述，探讨数字化技术如何串联各方资源，构建全周期、全场景的院外管理体系，为糖尿病患者及其家庭提供更普惠、便捷、专业的健康守护。 社会共治 迈向高质量生活 多方协同，合力共治场景落地，未来可期 我国糖尿病流行态势日趋严峻，呈现患病人数多、年轻化、家族聚集性等特点，传统的诊疗与管理模式已难以适配当前患者的全周期健康需求，数字化赋能成为破解痛点的解决方案之一。 糖尿病流行现状与核心痛点 本章将从流行特点切入，剖析患者院外自我管理、家庭共管、院外服务各个层面的核心痛点，为未来糖尿病院外数字化管理模式的探索奠定基础。 中国糖尿病流行五大特点01 特点二|患者年轻化趋势明显，40岁以下人群患病率持续攀升 中国15-39岁人群糖尿病患病率从1990年的1826/10万升至2021年的5245/10万，每10万人当中的患者数增长了187%[2]，糖尿病患病呈年轻化趋势。糖尿病正向劳动力人口蔓延，带病生存周期延长，且该群体更习惯数字化生活方式，为数字化管理的渗透提供了天然基础。 40岁以下人群是社会劳动主力，发病年龄提前意味着： 带病生存周期延长，患者不得不需要终身管理身体素质下降、劳动力损失，导致社会经济生产力下降并发症发生年龄提前，医疗负担提前爆发 40岁以下人群患病增幅 特点三|呈现家族聚集性，父母患病后代风险升高82% 2型糖尿病具有明显家族聚集性，一级亲属发病风险为普通人群2–3倍[3]；有家族史的患者发病年龄比无家族史患者提前4.6年[4]；父母糖尿病使后代风险升高82%，后代通过健康饮食、规律运动可减轻遗传风险[5]。 特点一|患病人数庞大，成人患者高达1.48亿，居全球第一 据IDF发布的第11版《全球糖尿病地图》显示，2024年中国20-79岁人群糖尿病年龄标准化患病率为11.9%，患病人数高达1.48亿人，成为全球糖尿病患者最多的国家，远超第二三名的印度（8980万）、美国（3850万）。预计到2050年，中国成人糖尿病患者将达到1.68亿人，相当于每天新增超2千人[1]。 患病风险升高 发病年龄提前 有家族史患者发病年龄 vs 无家族史[4] 父母有2型糖尿病，后代患病风险[5] 糖尿病并发症导致了巨大的健康生命年损失。2023年全国糖尿病相关伤残调整生命年达3249万，每1000患者中就有19人因糖尿病致伤致残[1]。 糖尿病整体医疗支出 据IDF数据显示，中国2024年成人因糖尿病而产生的卫生总支出达1,689亿美元，折合人民币约1.2万亿元，占全球糖尿病相关支出16.6%，居全球第二（美国第一）[1] 。 若40岁时伴有糖尿病，预期寿命或缩短4.2年[2]。 2024年中国糖尿病卫生支出占国家医疗卫生支出比例[1]13% 糖尿病急性并发症[3] 注： 原数据为1,689亿美元，按照2024年美元兑人民币平均汇率中间价7.12换算；2024年中国医疗卫生总支出9.09万亿元，糖尿病支出占比=1.2/9.09=13% 多见于1型糖尿病 * ，死亡率较低，在1~5%之间 常见于2型糖尿病 * ，死亡率较高，可达10%~20% 合并并发症患者住院治疗支出 [2]，超70%的糖尿病合并心肾疾病患者至少经历一次住院治疗平均住院费用是单纯2型糖尿病患者的4倍以上[3] 。 糖尿病合并心血管疾病(CVD)患者vs单纯2型糖尿病患者[3]4.2 糖尿病合并肾脏病(CKD)患者患者vs单纯2型糖尿病患者[3]4.4 糖尿病慢性并发症[3] 每100个糖尿病患者合并并发症[3] 住院费用 合并并发症患者院外购药支出 中康的药店小票数据显示，药店糖尿病用药订单当中，同时购买多种糖尿病用药/同时购买高血压用药/心脑血管疾病用药的订单占比高达26%，关联订单客单价是单一糖尿病用药订单的3.9倍，合并并发症患者院外用药费用显著提升[4]。 合并高血压/心脑血管用药订单vs单一糖尿病用药订单[3]3.9倍客单价 最严重、治疗费用最高的并发症之一；我国50%以上的非外伤性截肢源于此病 并发症高发，要求糖尿病管理需实现精准监测、及时干预，而数字化工具正是实现这一目标的重要支撑。科学的家庭管理可有效降低并发症发生，从而减轻家庭经济负担。 糖尿病院外管理核心痛点02 自我管理痛点：血糖监测不规范 血糖监测是糖尿病管理的核心环节，但患者血糖监测频率普遍偏低，确诊不足半年的患者超过96%未能实现每天测血糖[1]。 我国糖尿病患病率持续攀升，成人患病人数已达1.48亿人[1]。然而，知晓率仅36.7%、治疗率不足33%，形成了“高患病、低管理”的巨大鸿沟[2]。 血糖监测频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每日轮换进行餐前和餐后2h的配对血糖监测，能够改善患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平，且不影响生活质量[2]。 自我管理层家庭共管层院外服务层糖尿病管理是一项贯穿终身的系统工程，患者多数疾病管理行为发生在院外，需在个人、家庭、专业支持三个层面协同发力：患者的自我管理、家属的协同照护、院外服务的支撑，三者缺一不可。然而，目前在这三端均存在制约糖尿病有效管理的痛点。 随着技术的发展，持续葡萄糖监测系统(CGM)兴起，但其普及和使用仍面临挑战。中康CMH数据显示，零售药店CGM规模占比虽然持续提升，但仍不足2%[3]，对比全球仍有很大的差距[4]，未来仍需加强CGM的推广。 自我管理痛点 疾病认知不足、血糖监测不规范、行为依从性差 自我管理痛点：疾病认知不足 中国的糖尿病知晓率只有36.7%，治疗率只有32.9%[2]，对比全球水平仍然有很大的提升空间[3] 。 根据美团调研，患者对糖尿病的认知往往呈现两极化：初期因恐惧而盲目焦虑，后期则因“久病成医”的错觉而盲目自信，最终导致对疾病长期危害的系统性认知不足[4]。 CGM让血糖管理更精细化、智能化，提升达标率，降低并发症风险[5] 患者案例：拒绝用药，导致并发症发作[5] 不扎手指，测糖更轻松、更方便高低血糖实时提醒，帮助患者及时干预数据共享给家人，让家人协助管理血糖 某男性患者认为血糖高是工作压力所致，拒绝用药，担心“用上药之后就不能停了”且“加重肾脏负担”。2年后复诊，检查发现肾脏已受损，后续接受治疗也未按时诊疗，整体治疗效果不佳。 ——北京某三甲医院内分泌科主任 家庭协同管理痛点 自我管理痛点：行为依从性差 照护能力不足、生活方式难协同、数据碎片化 糖尿病作为慢性病，需要长期规律就医调整治疗方案，但调研显示，患者就医频率普遍偏低，四成的患者平均每3个月甚至更久才进行一次专业就诊。多数患者认为线下就医麻烦、费时费事，导致诊疗不及时[1]。 家庭是患者的主要生活场景，家属是离患者最近的“支持系统”和“监督员”。随着传统大家族模式加速向“421家庭”（即四个老人、一对夫妻和一个孩子）转型，现代社会的家庭养老功能持续弱化[1]。 研究显示，糖尿病照顾者态度维度得分优异，但知识维度得分较低，尤其是基础知识和运动知识掌握较差，存在“态度积极但知识不足”的落差[2]。 照护能力不足01 子女异地或工作忙碌，无法实时关注父母健康状况遇到问题不知如何处理，缺乏及时、专业的医疗建议 坚持规律用药是控制血糖、预防并发症的核心。中康小票数据显示，糖尿病患者用药依从性普遍不足。2025年口服降糖药人均用药为219天，同比下降4%；超六成患者在药店购买的口服降糖药人均用药不足4个月，仅16.5%的患者足量用药[2]。用药依从性不足导致血糖控制不佳，增加并发症发生风险。 生活方式难协同02 家庭支持方式以监督为主而非共同参与[2]全家饮食/运动/休息无法同步，导致患者难以坚持 数据碎片化03 血糖、饮食、用药等日常管理数据分散在不同设备、不同平台，难以形成完整健康档案 核心观点：糖尿病不怕得，而是怕不管！[3] 核心观点：过度干预或有副作用！[3] 子女对患者的约束有时候会过于严格、管得太过分，忽略了老人本身的糖尿病患病程度和身体情况。我们随访发现，有些子女这也不让吃那也不让吃，缺乏专业指导的糖尿病管理反而让老人体重下降、抵抗力降低。 在我们临床上，可以经常看到那些我们长期随访的老病人，之所以能够随访到他，是因为他一直长期来治疗。这种病人他的依从性是比较不错的。我有一个病人，一位曾任职于西安火车站的老患者，坚持“二甲双胍+基础胰岛素”方案20年，定期随访，血糖控制良好，至今没有出现明显并发症。 ——北京某三甲医院内分泌科主任 ——陕西某三甲医院内分泌代谢病院院长 院外服务痛点 患者在院外同样需要专业指导，然而院外服务依然存在专业能力不足、缺乏综合管理手段、数据割裂等问题。 专业能力不足、缺乏综合管理、数据割裂 除了院内诊疗，更多的患者需要回到院外进行疾病管理，院外的服务包括： 线上线下数据割裂 专业能力不足 缺乏综合管理手段 线上线下的患者就诊、购药、用药、监测指标、体检、饮食、运动、回访等相关数据无法打通，导致无法形成效果反馈闭环 全国仍存在“有店无药师”的现象，尤其是农村与小镇[1]仅57.4%社区开设糖尿病专病门诊，医生口服降糖药知识正确率27.9%[2] 缺乏血糖监测综合管理手段，大多以测单次血糖为主，缺乏动态血糖数据 线上平台 零售药店 用药咨询、慢病管理服务如部分药店的药师指导 在线复诊、数据监测健康科普、线上购药家庭健康档案 缺乏明确的线上线下综合管理标准 基层医疗机构 健康管理机构 第三方提供的健康管理服务体检护士上门等 家庭医生签约慢性病随访分级诊疗服务提供等 核心观点：利用互联网门诊或者数字化平台提高复诊[3] 医生平时门诊量特别大，每个病人能分到的时间很有限。病人一出院，医生也没精力再去持续追踪和督促。如果不回来复诊，病人在外面的情况医生基本就是“两眼一抹黑”。希望以后数字化平台让沟通变得更方便，或者干脆建立一些中间环节，来帮忙做日常的提醒、督促和沟通。 ——北京某三甲医院内分泌科主任 糖尿病院外管理三大趋势 面对糖尿病流行现状与院外管理痛点，我国糖尿病院外管理模式正经历深刻变革。当下，核心趋势围绕“综合治疗、家庭协同、数字化融合”展开，三者相互支撑，共同指向更高效、更精准的院外健康管理，其中数