破局最后一公里：国谈药品政策落地情况调研报告

目录Contents 前言/10 第一部分：国谈药品政策演进与落地情况简要回顾/13 第二部分：国谈药品推进中的医院之重120发现1：国谈药品推进中存在“高度重视与行动滞后”的情况，某种程度上阻碍着国谈药 发现2：药事委员会运行机制存在效能短板，召开时间不固定，“等会难”现象客观存在。 医院基于实际管理规范与用药流程等客观因素作出了相应解释。发现4：医保与卫健双重约束，导致医院引进与使用国谈药品顾虑重重。医保支付方式改床需求间艰难寻求平衡。第三部分：承载期许的“双通道”挑战丛生/37发现5：双轨并行的“双通道”政策虽承载很多期许，但在落地实践中却难以完全释放潜力。发现6：““双通道”要充分释放价值，巫需理顺机制，莫让报销比例的高低落差、“三定" 院内药房的用药习惯，拖住了政策落地的速度与程度。 发现8：处方外配生态体系，卡在“信息孤岛”上。医疗机构、零售药店、医保部门间数据接口标准不一、系统兼容性差、信息孤岛现象严重，导致处方流转效率低下。第四部分：医保报销结算的壁垒待破/53发现9：由于不同报销渠道审核标准和操作流程存在差异，部分患者在办理报销时需根据不同场景提交相应材料并适应对应规则，形成了“渠道多元但体验割裂”的现象，进而多元渠道反而成为患者的“选择负担”发现10：医保驱动国谈药品落地：“加强临床指导”成破局关键，其背后期待是规则明晰。 第五部分：价值释放与“三医”协同/62发现11：国谈药品在丰富临床治疗手段、推动学科发展等方面已显现显著效能，在契合 医院精细化运营需求、提升患者诊疗费用经济性等领域也具备应用价值，但程度上有待进一步验证与识别。发现12：打通“三医”协同机制，需通过信息畅通、供应稳定、考核改革、认知明确、制度统一的组合拳，将医疗的服务逻辑、医保的支付逻辑、医药的市场逻辑统一。 附录：部分医院国谈药品政策落地执行案例/72 后记：在碰撞与交融中，叩问国谈药品落地之路/80 国谈药品政策落地情况调研报告 自2018年国家医保局成立以来，国谈药品政策以前瞻性战略布局与系 制，加速创新药物纳入医保目录，实现药价的战略性下探：依托精准化目录管理，持续拓宽保障范畴、优化药品结构；创新构建“双通道供应体系，打通药品落地最后一公里”；更以政策杠杆撬动医药产业创新转型,形成多方共赢的良性生态。然而,在政策纵深推进过程中,药品进院、临床应用及医保报销等关键环节仍存在堵点与挑战。为系统剖析国谈药品落地情况，《中国医院院长》杂志于2024年末新轮医保药品目录发布的重要窗口期，启动国谈药品政策落地情况专项深度调研,形成了本报告。 本报告聚焦三级以上医疗机构管理层及临床、医务、医保、药学等核心岗位，采用“问卷调查一学术座谈”双轮驱动研究模式，将量化数据分析与专家质性研讨深度融合。在此基础上，系统梳理出国谈药品落地进程中医院、双通道、报销政策、三医协同等四维度的十二大发现。 报告不仅全面揭示政策落地的实施现状与机制性梗阻，更以问题为导向提炼出兼具针对性与可操作性的政策建议，同步收录地方实践中的创新探索案例,为破解政策落地“最后一公里”瓶颈提供系统性解决方案。报告精华内容如下： 维度一：国谈药品在医院端临床开具的落地现状与现实困境本部分立足医院视角，从思想认知、实际行动、关键环节三个层面展开剖析，全面呈现国谈药品在临床“开得出”的现状与成 领域不可忽视的焦点之一。而且业界也做出了诸多实际行动：由官方媒体宣 疗水平、改善患者生命质量中的重要价值,对政策推进工作高度重视并展现积极实践姿态。同时调研发现，国谈药品执行路径虽已形成明确框架体系，但落地进程中仍存在政策推进不均衡、国谈药品配备不足、医院顾虑重重等关键环节的阻碍。具体来看，药事委员会运行机制存在效能短板，会议召开时间不固定， 导致“等会难”问题突出；半数调研医院出现过患者主动要求使用国谈药品却因管理规范和用药流程限制无法开具处方的情况。更深层的矛盾在于医保与卫健的双重约束一一医保支付方式改革的“紧箍咒”与公立医院绩效考核的“指挥棒”相互肘,使医疗机构在合理控费与临床需求间艰难寻求平衡医院内“开得出”的破局建议：破解配备不足与管理僵化。建议建立动态准入机制，由省级医保部门牵头划定优先准入“硬杠杠”，明确重点领域药品配备红线；同时赋予医院临床主导权， 缓解医院成本管控压力。针对国谈药品价格相对较高，医院成本管控面 临压力大的情况,建议探索成本补偿与激励政策。如医保优化DRG/DIP支付规则，对高值药实施单列预算，消除医院用药顾虑。优化药品避选与同类管理。针对国谈药品存在“替代药品”多的结构性问题，建议建立科学选机制,如省级建立综合评估体系，按临床价值、疗效 优先纳入国谈药，借助信息化动态调整配置。进行司类政策整合，多部门统一集采与国谈同类药报销规范，搭建信息共享平台，消除用药选择困惑。激活药事委员会效能。建议进行制度刚性约束，出台全国统一管理规 范,明确专题会议时限与频次，纳入医保定点考核，同时，革新架构与流程，提升临床医师、药师占比，引入患者与医保代表：开通临床急需药“绿色通道”,建立季度动态评估机制,开发智能决策系统。强化跨部门协同机制,革新医保支付与考核体系。建议推行联席会议制度，由医保、卫健、财政等定期会商,统一政策标准,形成政策合力。如重构支 3 予地方病组权重调整权；优化考核机制,设立国谈药正向激励清单，剔除基药占比等冲突指标，以使用量与患者获益率作为加分项；厘清部门权责,联合出台权责清单，建立跨部门联席评估机制，搭建药品全链条监测平台，强化应急保障。维度二：国谈药品双通道管理机制的推进成效与实践挑战 本部分以“双通道”政策为核心切口，通过剖析其体系布局落地成效与实践梗阻，全景式展现国谈药品在临床可及性层面的 推进现状一一既客观呈现政策实施后药品供应网络的优化成果也深度挖掘当前“双通道”运行中存在的机制性堵点。“双通道”政策旨在通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付，以 品供应格局、提升患者用药可及性方面已展现出积极成效。调研数据显示，在国谈药品临床供应中，除了院内引进、临时采购两个通道外，“双通道”政策通过院外药房补充供应，为患者获取药品开辟了新渠道，一定程度上缓解了临床用药压力。同时60.29%的受访医院已将双通道药品纳入用药目录， 积极响应政策要求，助力国谈药品在临床中方便使用。与之同步发现，“双通道”政策的潜力在实践过程中，尚未得到充分释放，仍面临诸多实践梗阻。目前，临时采购占比高于院内常规引进，折射出国谈药品常态化供应体系函待完善：理论上畅通的惠民通道，在现实中因政策认知复杂、药品供应不稳定、医保流程繁琐、院外协作不畅、用药安全责任不清等问题，导致医生在服务患者时陷入两难境地。此外，“三定”原则虽获得广泛支持，但在临床中暴露出药店数量与取药便捷性、定点管理与灵活性之 习惯，也成为阻碍“双通道”政策高效落地的隐形阻力。另外，电子处方流转在优化处方管理、强化监管效能、提升患者用药体验等方面发挥着关键作用。但落地过程中，处方外配生态体系，卡在“信息孤 岛”上。医疗机构、零售药店、医保部门间数据接口标准不一、系统兼容性差、信息孤岛现象严重,导致处方流转效率低下。畅通“双通道”落地的破局建议：统一标准，消除地区报销差异。建议由国家医保局牵头制定统一规则， 机构、药店、医保部门数据互通，做到处方开具、审核、结算“一网通办”。针对院外药品注射等服务，明确医疗机构承接责任并纳入考核，建立医保与卫健联合监管机制，兜底质量风险，消除医院顾虑。 扩容资源，激活市场供应，避免“三定”规则僵化。建议放宽定点药店准入，采用“区域总量控制+动态增补”模式，重点填补医疗资源薄弱区域缺口；建立“双通道”定点零售药店动态调整机制，依据药店服务能力、药品供应保障水平等多维度指标,定期进行评估与调整，实现优胜劣汰。 强化目录协同司，打通院内堵点。建议将“双通道”药品纳入医院目录的情况，纳入公立医院高质量发展考核，未达标者核减医保总额。设立药品快速审批通道,允许临床急需药品“一事一议”准入；推行双轨目录展示系统,辅助医生处方，消除信息壁垒。针对外配处方存在的信息壁垒、流程繁与监管薄弱等问题，建议制定 统一的数据接口规范，破除信息孤岛：统一全国报销规则，消除地区与渠道间的待遇差异；推行“一站式”线上报销服务,简化材料提交与审核流程；强化监管，确保处方真实性与用药安全性，函需以系统性改革打通堵点,构建与主渠道互补的用药保障体系,从而更好地释放政策效能。 本部分以医保结算这一政策惠民的核心环节为切入点，围绕 国谈药品报销体系架构、经办流程细节及现存痛点展开剖析，全景式呈现报销政策在落地过程中的推进成效与实践挑战。调研发现，当前，我国各地区医疗机构具有住院乙类报销、门诊慢特病 多条报销路径并存，伴随出现了报销界定不清晰、标准难统一的现实问题,导致部分患者在办理报销时，需根据不同场景提交相应材料并适应对应规则，导致形成了“渠道多元但体验割裂”的现象,进而多元渠道反而成为患者的 “选择负担”。另外，医保报销过程中，申请程序繁琐、申请材料繁杂、审批时间长、结算滞后等情况,与患者期待的便捷体验相比,尚存在一定优化空间。理顺报销政策的破局建议：针对国谈药品报销渠道繁杂、流程不畅等问题，建议统一报销标准与界定，国家层面制定统一的国谈药品报销规则，明确各报销渠道适用范围，消 店报销待遇差距,增强患者对药店购药信任。规范单独支付政策，制定单独支付药品目录和管理规范,明确纳入标准 与流程,推动各地统一执行。避免因区域、医院执行差异影响政策效果,确保患者公平享受政策红利。简化报销流程，精简申请程序和材料，依托信息化手段推行“一站式”结算，实现医保报销“最多跑一次”甚至“零跑腿”。缩短审批时间，加快结算速 度,提升患者报销效率。加强信息化建设，搭建全国统一的医保信息平台，实现不同地区、医疗机构、药店间数据互联互通。支持异地就医直接结算，减少患者垫付资金压力，提升医保服务便捷性。 管,杜绝不合理限制,确保政策落实到位。司时，问卷中寻找破局政策的调查总结显示，“加强临床指导”成破局关键,其背后期待是规则明晰。建议精准锚定规则，重塑临床用药“指南针”。可 以集结临床、药学、医保专家，制定《国谈药品临床应用实操指南》,明确适应证边界、超说明书使用规范及报销细则，杜绝“同药不同判”乱象。建议同步开展“线上十线下”立体化培训，通过案例解析、情景模拟等方式,确保医务人员精准掌握政策执行要点。建议组建跨学科指导专家组，定期下沉医疗机构开展用药督导，建立 “监测一反馈一整改”闭环机制,筑牢用药安全防线。 维度四：国谈药品“三医”协同效能解析与价值释放程度 并深入剖析现存问题，明确提出国谈药品价值深化释放路径，进 而改善国谈药品的落地使用情况调研表明，国谈药品已在临床实践与患者健康领域释放显著效能：一方面,国谈药品的临床应用对医院发展形成多维赋能,其在丰富诊疗方案、促进医院学科发展、提高患者满意度、拓展药学服务深度等方面的价值得 带来更丰富、更个性化的治疗方案,进而提升临床治疗效果与生命质量,在“降低治疗费用”上也表现出一定程度的积极意义。然而，国谈药品的价值 与此同时，调研发现，“三医协调”的顶层设计框架明晰，但政策落地精度与执行效能函待加强。 从调研反馈来看，应从“定期召开协调会议”“建立信息共享平台”“制定联合工作计划”“增强各部门沟通与合作”入手，更多地建立国谈药品落地的医疗、医保、医药“三医”协同机制。“三医”可通过优化国家谈判机制以降低药品 价格、完善医保报销政策提升国谈药品报销比例、简化报销流程、强化药品供应保障体系建设、加强国谈药品宣传推广，以及取消药占比、次均药品费用考核和医院药品用药目录限制等一系列举措,改善国谈药品的落地使用情况。“三医”协同效能优化与价值释放的破局建议：深挖国谈药品价值潜能，构建多方共赢机制。建议委托专业机构对国谈药品在医院运