核心观点与关键数据
背景与概述
美国医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI）于2023年7月1日推出新的自愿性肿瘤学模式——增强肿瘤学模式（EOM），该模式基于已完成的原肿瘤学模式（OCM）概念，旨在提升肿瘤学服务质量并降低医疗保险费用。
OCM与EOM的相似之处
EOM保留了OCM的多个核心要素：
- 总护理成本绩效评估：参与者需将绩效期支出与目标金额对比，以获得基于绩效的支付/补偿（PBP/PBR）。
- 病例构建：六个月总护理成本周期。
- 质量标准：需达到最低综合质量分数（AQS）才能获得PBP。
- 可选月度增强肿瘤学服务（MEOS）支付：支持增强服务的月度支付（金额有所调整）。
- 药物支付：所有药物按医疗保险费用支付（FFS）率报销。
EOM的主要变化
CMMI对OCM进行了多项修订，以适应当前需求：
- 纳入的癌症类型：EOM涵盖乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、小肠/结直肠癌和慢性白血病，且需系统性化疗触发病例。
- 影响：限制了参与EOM的肿瘤学实践类型和病例数量。
- 风险安排：EOM提供两种风险安排（RA1和RA2），均需参与者承担下行风险，并设置门槛率和中性区。
- 影响：参与者需实现显著亏损才需支付PBR，且质量达标可降低PBR。
- 新型疗法调整：EOM按癌症类型分别计算新型疗法调整，更精准反映真实病例支出。
- 影响：激励参与者使用新型疗法，同时避免影响PBP潜力。
- MEOS支付金额：EOM的MEOS支付降低，但对双重符合受益人（duals）额外支付30美元/人/月（不计入总病例支出）。
- 影响：减少CMS对参与者的整体财务支持，但支持服务duals的实践。
- 健康公平性：EOM强调健康公平，要求收集社会人口数据、健康相关社会需求（HRSN）数据，并提供患者导航、支付调整、患者中心护理和健康公平计划。
- 影响：需额外资源满足要求，但EOM将调整基准以支持资源需求高的患者。
- 参与者改造活动（PRAs）：EOM要求实施八项PRAs，包括使用HRSN筛查工具和逐步实施电子患者报告结果（ePROs）。
- 影响：新要求可能需参与者投资，但ePROs可改善医患沟通和患者满意度。
- 其他显著变化：
- 病例归因：更清晰的归因规则，提高参与者对病例归属的实时了解。
- 风险调整：按癌症类型开发风险调整模型，引入“转移性状态”和“HER2状态”等新变量。
- 影响：提高风险调整模型的预测能力，使PBP更准确反映真实表现。
结论
EOM在OCM基础上进行优化，旨在为医疗保险计划节省费用并提升肿瘤学患者护理质量。尽管引入新概念，但EOM保留了OCM的框架，参与者（包括OCM旧参与者和新参与者）需进一步分析以评估其适用性。
