完善ACO REACH中的医疗保险FFS支出预测：季节性和完成性

ACO REACH 参考人口由约 2700 万符合 REACH 计划资格的 Medicare FFS 受益人组成（约占总 FFS 人口的 90%），每月由 CMS 更新，属于“开放”队列。该参考人口是 ACO REACH 风险评分标准化和回顾性趋势调整（RTA）计算的基础，其理赔处理速度和月度季节性模式可提供广泛见解。

理赔季节性
定义理赔季节性为每月每名受益人发生的理赔额（PBPM）与年度平均 PBPM 之间的关系。影响因素包括人口风险、工作日、外部因素等。图 1 展示参考人口的原始季节性，图 2 显示控制月度工作日后可解释大部分观察到的季节性。Milliman 帮助 ACO 客户通过调整月度工作日和支付天数进行理赔支出预测，以创建更稳定、可预测的支出预测。

ACO 与参考人口的季节性差异
样本 15 家 ACO（占 2023 年 REACH 受益人超过 20%）的比较显示（图 3），ACO 季节性全年增长趋势高于参考人口（红线斜率大于黑线），这与参考人口为开放队列、ACO 对象为封闭队列有关。此外，低风险 ACO 的季节性增长相对参考人口高于高风险 ACO，这与风险评分的预期性质一致。

财务监测与预测
ACO 需通过控制上述因素理解月度变动，并了解理赔经验与参考人口的差异。图 4 显示 13 家 ACO 2024 年实际年度季节性与预期差异，例如 10 月份的峰值主要由工作日较多和历史上 10 月份医疗需求较高导致。理赔完成率（图 5）在 2022 年和 2023 年出现变化，2024 年持续延长，ACO 需考虑 CMS 基于历史假设的 RTA 数据（如 2024 月度 RTA 依赖 2018-2019 年完成率估计）。

结论
ACO 应深入理解其受益人理赔经验与参考人口及其他因素的关联，并结合绩效年度考虑（如理赔完成率），以更准确监测和预测财务表现。