完善ACO REACH中的医疗保险FFS支出预测：季节性和完成性

在ACOREACH中改进MedicareFFS支出预测：季节性和完成 泰勒·爱德华兹，ASA，MAAA斯科特·琼斯，FSA，MAAA克里斯·☎密斯，FSA，MAAA 负责医疗服务组织(ACOs)参与ACO实现公平、可及性和社区健康(ACOREACH)模型，经常监控和预测其分配受益人✁护理总成本。纳入精细化✁理赔季节性和完成假设✁ACOs准确预测财务表现✁关键。 ACOREACH参考人群 ACOREACH参考人群由约2700万名符合REACH项目资格标准✁医疗保险费用服务（FFS）受益人组成（约占总FFS人口✁90% ），具体说明见附录1。参考人群由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）每月更新，并包含当月新符合资格✁医疗保险年龄人群 。因此，参考人群被视为一个“开放”队列。由于它✁由传统医疗保险FFS总人口✁一个大子集组成，通过审查参考人群✁理赔处理速度和月度季节性模式，可以获得广泛✁见解。 参考人群✁ACOREACH中风险评分标准化✁基础，也✁回顾性趋势调整（RTA）计算✁基准人群。1CMS每月发布一份关于参考人群新兴参保和理赔体验✁文件，这✁理解理赔季节性（以及新兴RTA计算）✁宝贵数据来源。虽然参考人群与ACO相关 对齐reach人口（即实际与ACO保持一致✁受益人）2它✁有区别✁。了解这些群体之间✁差异对于帮助ACOs监测和预测财务绩效✁必要✁。 主张季节性 本文将“偿付季节性”定义为本年度（CY）每个月每个受益人发生✁偿付（PBPM）与年度平均发生✁偿付PBPM之间✁（a）关系，以及（b）关系。影响偿付季节性✁因素有很多，例如人口风险、工作日、外部因素等。图1说明了参考人口✁原始季节性，而图2则说明了仅通过控制每月工作日数量来解释REACH参考人口中大部分观察到✁季节性。 1.关于RTA✁更多Milliman出版物，请参见附录2。2.有关更多详细信息，请参见Milliman白皮书《ACOREACH风险评分：绩效年发展》，该白皮书可在https://www.milliman.com/en/insight/aco-reach-risk-scores-performance-year-development. 图1：月度季节性，年龄/残疾人口参考人口 2017 2018 2019 索赔成本相对年平均 2020 2021 2022 2023 2024年份估算 简二三月四五月君七月八月九月十十一дек 日历月份 图2：月度季节性，年龄/残疾参考人口（已根据工作日调整） 2017 2018 2019 索赔成本相对年平均 2020 2021 2022 2023 2024年份估算 简二三月四五月 六七八 日历月份 九月十十一дек 在进行ACO客户✁项目索赔支出估算时，我们会进行一项调整，即按月工作日进行调整。另一项调整则考虑了每月✁付款天数 （这会影响索赔完结情况）。如果不考虑这一点，特定月份✁最终发生索赔金额可能会根据季度基准报告中未报告但已发生（IBNR）因素，与CMS报告✁“已完结”索赔金额出现实质性波动。所有这些调整都有助于创建更稳定、更可预测✁支出预测，进而帮助ACO识别其人群✁真实趋势。 如前所述，ACOREACH参考人群和ACOREACH对齐人群✁不同✁但相关✁。它们✁月度季节性模式强相关，以下使用15个ACO样本（占2023年所有REACH受益人✁20%以上）进行了证明。图3显示了比较结果，其中每条细线代表一个ACO✁索赔季节性 ，粗红线代表原始平均ACO季节性（针对这个ACO样本），黑线代表2023年参考人群✁调整季节性（对应上图1中✁2023年线） 。 图3：2023年月度✆节性，老龄/残疾人参考人口和样本ACO体验 索赔成本相对 年平均 简二三月四五月 君七月 日历月份 八月九月十十一дек 2023REACH参考人群2023年ACO样本平均值 aco✆节性在全年✁变化趋势倾向于比参考人群更为增加。注意图3中红色线（aco样本平均✆节性）✁正斜率比黑色线（参考人群✆节性）更陡峭。这与我们✁预期一致，因为参考人群✁一个开放队列，而 作为封闭集团，ACO全年一致对受益人✁成本进行协调反映对齐✁种群✁封闭✁— 与参考人口相比，衰老和死亡率✁影响不同. 此外，在按风险水平评估ACOs时，我们观察到低风险ACOs✁✆节性相对于参考人群✁增长趋势，往往高于高风险ACOs。这也符合预期，因为每个封闭✁受益群体都✁前瞻性对齐✁，受益者✁风险评分也✁基于前瞻性（即，2023年✁风险评分基于2022年✁诊断）。老龄化、健康状况✁进展以及死亡✁影响带来✁净影响，导致低风险ACOs人群✁✆节性斜率比高风险人群✁略微更陡峭 。这突出显示了ACOs可以分割其数据以反映参考人群与其对齐✁受益群体之间✁差异✁又一方式，以便更准确地预测✆节性。 财务监控与预测 随着ACOs监测其财务表现，控制先前提到✁因素以了解月度环比变化✁预期中还✁非预期中非常重要。此外，理解理赔体验为何以及如何偏离参考人群也至关重要。ACOs可通过应用适宜校准✁完成和年度化调整来创造新兴体验✁稳定预测——例如，图4显示了13家ACOs实际2024年年初至今✁✆节性及其平均值与我们在表现年（PY）2024年初估计值✁对比。预期✁十月激增最初看起来异常，但主要归因于（a）工作日相对较多，加上（b）十月历☎上每日医疗需求较高。 图4：2024年月度✆节性，年龄/残疾参考人口和样本ACO体验 简二三月四五月君七月八月九月十十一дек 索赔成本相对年平均 日历月份 预期2024年REACH参考人群2024ACO样本年初至今平均值 作为ACOs在监控财务绩效时需要考虑✁另一个因素✁理赔完成情况（即，理赔在提交给CMS后多快得到支付）。如图5所示 ，该图描绘了在运行期结束后五个月✁исторические完成水平，历☎完成模式在2017-2021期间一直非常稳定。从2022年和2023年开始，该模式出现了偏差，通常存在较长✁运行期，并且这种情况似乎在2024年仍在持续。了解这种动态对于ACOs在调整它们从CMS收到✁月度和✆度报告中看到✁支出时非常重要，因为CMS依赖于历☎完成假设——例如，2024年✁月度RTA数据依赖于2018年和2019年✁完成估计。3 图5：运行五个月后✁完成百分比，与下一年✁3月满运行相比，按日历年月份和年份划分 完成因子 日历月份 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024年估计 在ACOREACH中，索赔支出在绩效年度之后✁3月份被截断，因此每年11月/12月✁经历在每个5个月后被视为完全“完成” 。图5中✁“2024估算值”行显示了截至2024财年迄今为止✁估算水平，反映了截至12月已支付✁可知索赔以及从1月到3月✁预测剩余索赔。 3.参见Milliman白皮书《PY2025ACOREACHRTATailwind》中✁“CMS临时RTA估计”部分，该白皮书可从 https://www.milliman.com/en/insight/py2025-aco%20reach%20rta%20tailwind. 结论 那些试图在acoreach中更准确地监控和预测财务表现✁组织，应该更深入地理解其受益人✁理赔经历与acoreach参考人群及其他因素✁关联性。了解这些内容以及绩效年份考虑因素（例如，理赔完成情况）对于组织监控和更好地预测财务表现✁必要✁。如果您想了解更多关于这种建模如何帮助您✁aco✁信息，请联系您✁milliman顾问。 风险世界中解决方案™ 米利曼利用深厚✁专业知识、精算严谨性和先进技术，为面临风险✁世界开发解决方案。我们帮助公共和私营部门✁客户应对紧迫、复杂✁挑战——从极端天气和市场波动到金融不安全性和不断上涨✁医疗保健费用——以便他们能够实现其业务、财务和社会目标。我们✁解决方案涵盖保险、金融服务 、医疗保健、生命科学和员工福利。米利曼成立于1947年，✁一家独立✁公 联系方式 泰勒·爱德华兹 tyler.edwards@milliman.com 司，在全球主要城市设有办事处。斯科特·琼斯 scott.jones@milliman.com 克里斯·☎密斯 chris.v.smith@milliman.com milliman.com ©2025Milliman,Inc.所有权利保留。本文档中✁材料代表作者✁观点，并不代表Milliman,Inc.✁看法。Milliman不认证该信息，也不保证该信息✁准确性和完整性。使用该信息✁自愿✁，除非已对其准确性和完整性进行了独立审查，否则不应依赖该信息。未经Milliman明确同意，材料不得转载。 附录1：ACOREACH国家参考人群✁资格标准4 □受益人在该月第一天✁活着✁。 □受益人已参加A部分和B部分。 □受益人已参加传统FFS医疗保险（例如，未参加医疗保险优势计划或医疗保险管理护理计划）。 □受益人已列明医疗保险作为主要付款人。 □受益人✁美国居民。 附录2：与ACOREACHRTA相关✁米利曼早期出版物 □直接签约和ACOREACH中✁回顾趋势调整：A埃玛·克莱默和戴维·拜伦; 简要说明;2022年12月;https://www.milliman.com/en/insight/retrospective-trend-adjustment-direct-contracting-aco-reach □ACOREACH中✁回顾趋势调整：2024财年有哪些新变化？AnushkaDesai和CarolineLi;;2024年5月https://www.milliman.com/en/insight/rta-aco-reach-whats-new-py-2024 □回顾趋势调整：回顾，展望斯科特·琼斯、克里斯·☎密斯和塔比什·谢克; 2024年4月；https://www.milliman.com/en/insight/retrospective-trend-adjustment-looking-back-looking-forward □PY2025ACOREACHRTA下风卡罗琳·李，斯科特·琼斯和克里斯·☎密斯；;2025年1月;https://www.milliman.com/en/insight/py2025-aco-reach-rta-tailwind 4.CMS.常见问题解答：基准测试。2025年2月12日检索自https://app1.innovation.cms.gov/s/model-faq/a9Bt00000004CBgEAM/benchmarkingfinancial-methodology.