商业健康险的海外启示和国内路径探索

商业健康险的海外启示和国内路径探索 国联民生证券医药研究团队2025年03月09日 老龄化背景下医保承压，商保有望成为重要补充。中国基本医疗保险制度的定位是“保基本”，由于筹资水平局限，较难实现全面保障，需要发展多层次的医疗保障体系以满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。2023年中国卫生总费用达90,576亿元，其中基本医保的支出占比约为31%。商保作为支付端的重要补充力量，有望提供差异化医疗健康保障，需求潜力较大。 中国商业健康险产品仍有较大开发空间。受限于信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低（2022年约为42%）、打击欺诈骗保难度大等问题，中国商业健康险过往发展有限。根据《中国商业健康险创新药支付白皮书》，2023年中国商业健康险保费收入9035亿元，约为同年基本医疗保险收入的27%，且其中约48%为重疾险，医疗险有望快速发展。 ➢政策赋能，商保有望迎来发展机遇。近期医保局多项文件频繁提及商保，彰显了发展商保的重要性。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，有望大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平，商保发展有望迎来新机遇。 借鉴海外，发达国家商保多针对高端需求。通过分析海外多国商保发展，我们发现海外商保主要针对高收入人群，多报销高价创新药械，部分还会涵盖非必须性医疗消费升级服务，如牙科、假发、美容等。由于海外发达国家基本医保的覆盖能力很强，部分国家实行全民医保，商保需要寻求未满足需求。我们认为，随着中国商业健康险的发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围，相关产业链有望受益。 投资建议：建议关注具备支付端增量逻辑的创新药械和配套服务，以及商保产品开发相关机会。相关标的包括恒瑞医药、信达生物、科伦博泰生物、康方生物、贝达药业、金斯瑞生物科技、迈瑞医疗、联影医疗、爱尔眼科、通策医疗、益丰药房等。 风险提示：政策监管趋严；竞争格局恶化；行业需求不及预期。 1国内商保体系背景和现状 支付端的宏观背景：国内支付体系近似按照“GDP→医疗卫生支出→医疗保险支出”的三层次结构来推演。 GDP：2000-2023年，中国国内生产总值由10.03万亿元增长至126.06万亿元，CAGR为11.63%，实现了经济的快速增长；人口数量由12.67亿人增长至14.10亿人，老龄化趋势逐渐加深；人均GDP由0.79万元增长至8.94万元，CAGR为11.12%。 医疗卫生支出：2000-2023年，中国卫生总费用由4,587亿元增长至90,576亿元，CAGR达13.85%，高于GDP增速，在GDP中的占比也由4.57%提升至7.19%。 ➢从支付方看，社会卫生支出显著提升，政府卫生支出和个人卫生支出缓慢下降。医保开支是社会卫生支出的主要构成部分。 医保作为医疗卫生体系的重要支付方，近年来在卫生支出中的占比维持在30%左右。 从中国和世界发达国家的对比来看，中国的人均GDP和人均医疗卫生支出均小于发达国家，医疗开支占GDP的比重较低，65岁人口占比相对于海外发达国家更低，处于老龄化的初级阶段。 人口结构性老龄化背景下医保面临收支不平衡的压力。 基本医疗保险承压的背景下，需要采取一定的手段缓解压力：①合理利用资源。资源有限的情况下中国基本医疗保险制度的定位是“保基本”；②医保控费。创新药谈判、仿制药集采、耗材集采、DRGs等；③支付端开源。发展多层次的医疗保障体系是更有效满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求的必经之路。 商业健康险的发展是支付端开源的主要措施。 中国的商业健康险主要有医疗保险、重疾保险、失能险、护理险等。 根据王嘉韵等《发展衔接基本医保商业健康保险：国际做法与启示》，世界卫生组织将商保分为3种，分别是替代型、补充型和附加型商保，其中补充型又可分为费用补充型和服务补充型。 1.替代型商保（a）：覆盖不参加社保的人群的医疗保障，此时商保可以替代社保，二者具有同等的地位和作用，以增加居民的替代保障选择。 2.补充型商保 2.1费用补充型商保（b）：在社保报销的基础上，商保对患者的自付费用进行二次报销，增加保障深度；其目的是通过共付等机制保障社保支付限额以上的部分来避免因病返贫。 2.2服务补充型商保（c）：提供超出社保目录的服务项目，扩展保障范围，帮助缓解个人使用目录外服务的现金支出负担。 3附加型商保（d）：在社保覆盖服务和费用的基础上提供附加价值，改善患者就医体验，以满足居民（尤其是中高收入人群）对更便捷、更优质医疗服务的需求。 近年来，国家不断完善以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的“1＋3＋N”多层次医疗保障体系。 “1”：一体化的基础信息提供平台 “一人一档”：每个人都有一套健康档；“一药一码”：每一个药盒上都有一个追溯码，将来要能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；“一单一清分”和“一票一核验”：商业保险公司和慈善机构非常关心能不能找到正确的人、拿到真实的票，国家医保局通过大数据技术服务，能够为多层次医疗保障的参与机构提供这些条件。 多层次医疗保障体系范畴 •个人自费、医疗互助、慈善捐赠、商业健康险、城市定制补充保险 “3”：基本医疗保险+困难群众医疗救助+大病保险 三重保障相比人民群众日益增长的医疗健康需求还有很大差距，突出体现在三个方面的矛盾。第一，基本医保由于筹资水平局限，很多贵的药是很难保障的，这种局限性和人民群众需求的无限性是有矛盾的。第二，基本医保制度相对统一。但这个统一性，和全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性又有矛盾。第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，也很难做到出一个新药、一种新技术就能够纳入目录。 “N”：惠民保、其他商业健康保险、慈善、工会互助，以及一些其他基金 多元力量的参与不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成一个相互补充的结合。 近期，医保局多项文件频繁提及商保，如2025年医保工作中多次强调要发展商保，彰显了发展商保的重要性。 对比基本医疗保险，中国商业健康险具备收入规模小、赔付率低两大特征。 ➢2023年，中国商业健康险保费收入9035亿元，为同年基本医疗保险收入的27%，且有一半是重疾险，未来纯医疗险或仍有发展空间。 年，中国商业健康险的赔付率约为42%，与疾病险占比较高有关。 根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》，疾病险和医疗险是中国商业健康险的主要险种，疾病险市场规模由2018年3,238亿元增长至2023年4,337亿元，CAGR为6.02%；医疗险市场规模由2018年1,866亿元增长至2023年4,337亿元，CAGR为18.37%。医疗险的占比正在快速提升，2023年疾病险和医疗险保费规模占比均为48%，医疗险逐渐与疾病险“二分天下”。 随着商业健康险的发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围，相关药品、器械企业、医疗机构及药店端有望受益。 ➢以创新药支付为例，根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》测算，2019-2023年商业健康险对创新药的支付总额由约30亿元增长至约74亿元，CAGR达25%；其中2023年商业健康险赔付总额约占创新药市场规模的5.3%，约占肿瘤药市场规模的9%，利好创新药发展。 中国商保发展基础相对薄弱，初期的发展更多会是试点性和探索性，并且大概率会借助已有的支付体系和险种设计： 首先是医保个人账户助力： ➢医保个人账户逐步放开至商业健康险，有望快速提升商业健康险的渗透率。➢2012年苏州市人力资源和社会保障局印发《关于城镇职工医疗保险个人账户用于购买商业健康保险的通知》，较早开始探索个人账户用于购买商业健康险，后续多地陆续进行相关探索。➢随着政策对于商业保险支持力度加大，近期更多地区发文允许通过医保个账购买商业健康险，涵盖险种多元化发展。这种由政府信用背书推广商业医疗险的行为，不仅可以提升商业医疗险的社会认知度，还能有效减少大众对商业保险的不信任感，有望推动商业健康险的覆盖度提升。 其次是数据赋能： ➢根据国家医保局，商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。为了更好地赋能商保发展，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。 2美国医疗保险体系 美国商保占比高由于社保覆盖率不足，叠加政策驱动商保发展。 商保和社保在承保范围的区别主要在眼科、牙科、听力等。 ➢美国商保公司增长驱动力主要来源于政府的保险项目，同时通过打造保险+医疗保健商业闭环来降低医疗成本，通过PBM业务来降低药品成本，提升盈利能力。 2023年美国GDP总量27.72万亿美元，同比增长2.9%。 2023年美国人均GDP达8.27万美元，同比增长2.04%，约为中国的7倍。 2023年美国人均可支配收入近6.13万美元/年。 ➢2023年美国人口达3.35亿人，同比增长0.5%，其中美国65岁人口占比从1923年4.83%提升至2023年17.69%，老龄化趋势加剧。 2022年美国卫生总费用4.46万亿美元，占比GDP比重17.3%，1960年以来持续提升，在2020年疫情期间达到高峰。其中，✓政府医保1.77万元美元（占比40%），政府医保占比持续提 升，预计与美国老龄化有关。其中，联邦医疗保险费用达9443亿美元（占比21%），联邦医疗补助8057亿美元（占比18%），儿童健康保险235亿美元（占比1%）。商业健康保险1.29万亿美元（占比29%），21世纪以来占比 略有下降。 美国医保体系以商业保险为主、政府医保为辅。2023年政府医保覆盖率达36.3%；私人医保覆盖率65.4%；无保险占比8%。政府医保覆盖率持续提升，未覆盖率从2011年开始有所下降，预计与奥巴马医改扩大医保覆盖面有关。 美国社保和商保的覆盖范围差别主要在于视力、听力、牙科等服务。 ➢整体：2022年收入9886亿美元，43%为财政收入，36%为工资税，16%为保费。➢PART A：2022年收入3965亿美元，89%为工资税，8%为社会保障税。➢PART B：2022年收入4675亿美元，71%为财政收入，28%为保费。➢PART D：2022年收入1243亿美元，74%为财政收入，14%为保费。➢PART C：没有独立收入来源，支付A部分来源于Medicare住院保险信托基金，支付B和D部分来源补充医疗保险信托基金。 Medicare筹资来源 ➢Medicare支付PART A的为Medicare住院保险信托基金，由于主要收入来源于工资税和社会保障税，跟经济增长、人口结构有关，随着人口老龄化，筹资或许会遇到更大的困难。根据联邦住院保险信托基金2024年的报告，在没有国会的干预下，预计联邦住院保险信托基金将于2036年耗尽。➢而PART B和D主要收入来源于财政预算，并且可以通过提高保费来提高收入 ➢管理式医疗保险是指商业保险机构与医疗服务提供商达成协议，并向投保人提供医疗服务的健康险。在管理式医疗的商业模式中，商业保险机构与医疗服务提供商绑定共同利益，从而有助于控制医疗费用。➢管理式医疗于1920s-1930s初步成型，于1973年《健康维护组织法案》出台后快速发展。 商业健康险计划主要包括健康维护组织计划（HMO）、优先医疗提供者组织计划（PPO）、定点服务计划（POS）以及携带储蓄选择权的高自付额医保计划（HDHP/SO）。PPO计划由于患者可选择偏好的医疗机构，并