治疗用途豁免 (TUE) 申请表

治疗性使用豁免(TUE)申请表 请填写大写字母或打字机中的所有部分。播放器填写第1、2、3和7节；Physician填写第4、5和6节。非法或不完整的申请将被退回，并需要重新提交。 请注意，本TUE申请表以及整个医疗文件（包括所有报告和文件）必须在三个官方FIFA语言（英语，法语或西班牙语）之一中填写。 1.玩家信息 姓名: 城市：国家： 电子邮件: NATIONALITY 俱乐部或国家足球协会名称： 请标记适当的方框： ☐我是国际足联国际注册测试中心（IRTP）的一部分☐我是FIFA比赛前测试台（PCTP）的一部分☐我正在参加FIFA比赛5:☐我是国家反兴奋剂组织（NADO）测试中心的一部分：☐无上述内容 要发送的答复: 2.上一个应用程序 您是否已将任何以前的TUE申请（S）提交给ADO相同的条件？ Yes☐No☐ 如果是，用于哪种物质或方法？ 决定：批准☐未批准☐ 3.逆向应用 这是一个改进的应用程序吗？ Yes☐No☐ 如果是，治疗开始日期是什么？ 下列例外情况是否适用？（《历史》第4.1条）： ☐您需要紧急或紧急医疗条件。☐没有足够的时间，机会或其他特殊情况，使您无法提交TUE申请或对其进行评估，然后再进行测试。☐根据反兴奋剂规则，您不被允许或要求提前申请TUE。☐您在使用仅在竞争中被禁止的非竞争物质后测试呈阳性例如S9糖皮质激素 请解释（如有必要，请附上更多文件）： ☐其他追溯申请（ISUE，第4.3条） 在极少数和特殊情况下，尽管ISTUE中有任何其他规定，但如果考虑到《守则》的目的，则玩家可以申请并获得其TUE的追溯批准，则不授予追溯TUE显然是不公平的。 为了根据第4.3条适用，请提供完整的理由并附上所有必要的支持文件。 请解释（如有必要，请附上更多文件）： 医师完成第4、5和6节 4.医疗信息（请附上相关医疗文件） 用详细的医疗信息进行诊断(见下面的注释1): 注释1 -诊断 确认诊断的证据必须附在本申请中并随本申请一起转发。医疗信息必须包括全面的病史以及所有相关检查，实验室检查和影像学检查的结果。 应尽可能包括原始报告或信件的副本。此外，包括诊断，临床检查的关键要素，医学检查和治疗计划的简短摘要将有所帮助。 如果允许的药物可用于治疗疾病，请为TUE提供禁止药物的理由。 WADA维护一系列指南，以协助玩家和医生准备完整而全面的TUE应用程序。可以通过在WADA网站上输入搜索术语“清单”来访问这些TUE指南：https: / / www. wada - ama. org。 6.医务人员的声明 我保证以上第4和第5节中的信息是准确的。我承认并同意，FIFA可能会使用我的个人信息与我联系有关TUE申请，验证与TUE流程相关的专业评估，或与反兴奋剂规则违规调查或诉讼相关的专业评估。我进一步承认并同意，出于这些目的，我的个人信息将被上传到反兴奋剂管理和管理系统（ADAMS）（有关更多详细信息，请参阅FIFA的数据保护门户和ADAMS隐私政策）。 本人证明以上第2和第3节中的信息是准确的，并且上述治疗在医学上是适当的。 名称: 医疗专业：许可证号： 地址： 电话：移 动： 医学签名实践者: 7.球员的声明 ，证明第1、2、3和7节中列出的信息是准确的 我授权我的医生向以下接受者发布他们认为必要的医疗信息和记录，以评估我的TUE申请的优点：反兴奋剂组织（ADO）负责做出决定，拒绝或承认我的TUE；负责确保ADO做出的决定尊重ISTUE的世界反兴奋剂机构（WADA）；作为相关ADO（s）和WADA TUE委员会（TUEC）成员的医生，他们可能需要根据世界反兴奋剂法规和国际标准审查我的申请；以及，如果需要评估我的申请，其他独立的医学，科学或法律专家。 出于上述原因，我进一步授权国际足联向其他ADO和WADA发布我的完整TUE申请，包括支持医疗信息和记录，我理解这些收件人可能还需要向他们的TUEC成员和相关专家提供我的完整申请，以评估我的申请。 我已经阅读并理解了TUE隐私声明（下图），解释了我的个人信息将如何处理与我的TUE申请相关的信息，我接受其条款。 （如果玩家是未成年人或有障碍阻止玩家签署本表格，父母或监护人应与或代表玩家签署。） 不完整或不合法的应用程序将被退回，需要重新提交。 请将完整的表格提交给FIFA防伪装置的机密电子邮件地址。作为第一步，请仅向@ FIFA发送正式电子邮件。ORG，但未附上TUE申请表或相关医疗文件。FIFA会向您发送个人链接到加密文件夹。然后，您将被要求将TUE申请表和相关的医学文件上传到该加密文件夹中。请不要通过电子邮件发送个人信息。 TUE隐私声明 本通知描述了与您提交TUE申请相关的个人信息处理。 个人信息类型(PI) 您或您的医生在TUE申请表上提供的信息（包括您的姓名，出生日期，联系方式，运动和纪律，与您的申请相关的诊断， 支持您或您的医生提供的医疗信息和记录；以及 ADO（包括WADA）及其TUE委员会和其他TUE专家对您的TUE申请的评估和决定，包括与您和您的医生，相关ADO或支持人员就您的申请进行沟通。 目的和用途 您的PI将用于根据治疗使用豁免国际标准处理和评估您的TUE申请的优点。在某些情况下，它可以根据世界反兴奋剂守则(“守则”)、国际标准和有权测试您的ADO的反兴奋剂规则用于其他目的。这包括: 结果管理，如果根据您的样本或运动员生物护照发现不良或非典型的发现;和 在极少数情况下，在涉嫌违反反兴奋剂规则（ADRV）的情况下进行调查或相关程序。 配方类型 您的PI，包括您的医疗或健康信息和记录，可能与以下人员共享： ADO（s）负责做出决定授予，拒绝或承认您的TUE，以及他们委托的第三方（如果有）。授予或拒绝您的TUE申请的决定也将提供给具有测试权限和/或结果管理权限的ADO； WADA授权员工；每个相关ADO和WADA的TUE委员会（TUEC）成员；和其他独立的医学，科学或法律专家，如果需要。 请注意，由于TUE信息的敏感性，只有有限数量的ADO和WADA工作人员可以访问您的应用程序。ADO（包括WADA）必须按照隐私和个人信息保护国际标准（ISPPPI）处理您的PI。您也可以咨询您提交TUE申请的ADO，以获取有关PI处理的更多详细信息。 有关ADAMS的详细信息以及WADA将如何处理您的PI,请参阅ADAMS隐私政策(ADAMS隐私政策)。 公平和合法的处理 当您签署玩家声明时，即确认您已阅读并理解本TUE隐私声明。在适当且适用法律允许的情况下，ADO和上述其他各方也可以认为此签名确认您明确同意本通知中所述的PI处理。或者，ADO和这些其他各方可以根据法律认可的其他理由，为本通知所述目的处理您的PI，例如反兴奋剂服务的重要公共利益，履行欠您的合同义务的需要，确保遵守法律义务或强制性法律程序的需要，或履行与其活动相关的合法利益的需要。 RIGHTS 根据ISPPPI，您对您的PI拥有权利，包括获得PI副本的权利，以及在某些情况下更正、阻止或删除您的PI的权利。根据适用法律，您可能拥有其他权利，例如向您所在国家/地区的数据隐私监管机构提出投诉的权利。 如果您的PI处理是基于您的同意，您可以随时撤销您的同意，包括授权您的医生发布玩家声明中所述的医疗信息。为此，您必须将您的决定通知您的ADO和您的医生。如果您撤回同意或反对本通知中描述的PI处理，您的TUE可能会被拒绝，因为ADO将无法根据规范和国际标准对其进行正确评估。 在极少数情况下，尽管您反对此类处理或撤回同意（如适用），但ADO也有必要继续处理您的PI以履行《守则》和《国际标准》规定的义务。这包括处理与ADRV相关的调查或诉讼，以及处理以建立，行使或捍卫涉及您，WADA和/或ADO的法律索赔。 SAFEGUARDS TUE申请中包含的所有信息，包括支持的医疗信息和记录，以及与TUE请求评估相关的任何其他信息，必须按照严格的医疗保密原则进行处理。作为TUE委员会成员的医师和咨询的任何其他专家必须遵守保密协议。 根据ISPPPI，ADO员工还必须签署保密协议，ADO必须实施强有力的隐私和安全措施来保护您的PI。由于TUE信息的敏感性,ISPPPI要求ADO对该信息应用更高级别的安全性。您可以通过参考ADAMS隐私和安全常见问题中对“您的信息在ADAMS中如何受到保护？”的回复，在ADAMS中找到有关安全性的信息。 RETENTION 您的PI将由ADO (包括WADA)在ISPPPI附件A所述的保留期内保留。TUE证书或拒绝决定将保留十年。TUE申请表和补充医疗信息将从TUE到期后保留12个月。不完整的TUE申请将保留12个月。 联系人 咨询FIFA在反兴奋剂@fifa.org有关您的PI处理的问题或疑虑。要联系WADA，请使用privacy@wada-ama.org。