取消以药养医，实现医药分家

2015年6月超|越|主|流取消以药养医 实现医药分家医改政策实施预判和影响分析罗兰贝格管理咨询公司“取消医院以药养医、实现医药分家”，将对中国医药市场产生重大、实质性和变革性影响。 罗兰贝格管理咨询公司2思与行取消以药养医、实现医药分家行业各方应该实施的前瞻性布局和应对举措p. 1512392%医院渠道占据处方药销售的比例P.426.7% > 22.1%城镇医保支出增速高于收入增速p. 8罗兰贝格认为，十三五期间将是“实现医药分家、取消以药养医”的实质性大范围推广阶段p. 133 大数据 3思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司“山雨欲来风满楼、医改之云压城城欲摧”， 在十八大明确提出的医疗卫生体制改革中，国家提出了一系列改革方向和核心举措，其中较为关键、并且对医疗健康行业产生重大影响的一条举措是“取消医院以药养医、实现医药分家”，这将是破除现有公立医院逐利机制，回归医院医疗服务本质的核心。“取消医院以药养医、实现医药分家”更将对医疗健康行业的机构和企业（制药、医疗设备器械、分销和物流、医疗、连锁药店）的业务模式和经营管理产生重大、实质性和变革性影响。本文希望基于对中国医药市场以处方药销售为主的存量销售市场的分析，预判国家在十八大后对“取消医院以药养医、实现医药分家”政策走向和实施力度，进而依据医疗健康行业机构和企业的既有业务模式特点，来确定该政策走向和实施力度在可预见的未来对医疗健康行业机构和企业的主要影响，基于这些企业实现可持续业务发展的考虑，提出这些机构和企业应该实施的前瞻性布局和应该采取的应对举措。医改政策预判和影响分析 4思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司中国医药销售市场现状的主要特点药品销售处方药在中国药品销售市场中目前占主导性地位，占整个医药市场销售金额的~85%；尤其是在销售渠道上，医院渠道占据处方药销售的~92%，而其中城市等级医院占据处方药销售的三分之二，更进一步，公立医院在城市等级医院中数量占比超过~90%，这些城市等级医院中的公立医院也就是通常所称的“大城市大医院（BCBH-big city big hospital）”。A b c公立医院收入组成中国的国家政策一贯鼓励公立医院进行市场化经营，除重要基础设施及医疗仪器拨款以外，国家财政基本停止或仅保留极低的对公立医院的运营财政补贴，公立医院医院需要其他收入来支持日常开支。以公立三级医院为公立医院代表，其营收和结余情况总体表现为： 收入占比：来自药品的收入占比为~40%，而其中15%的药品加价是主要的构成部分。来自诊疗的收入占比约和药品收入基本相当, 这主要是因为当前的诊疗服务费用处于较低的水平。d 收支结余占比: 历年药品收支结余始终大于收支总结余，说明公立医院医院需要通过来自药品的收益弥补其他服务成本（因为公立医院不是营利性机构，所以其收支结余可以基本归同为医院利润），以大型公立医院为代表的收入和收支结余情况基本反映的就是目前公立医院“医药养医、以药补医”的现实。eA处方药在中国药品销售市场占据主导地位（亿元） 处方药 非处方药资料来源 ：中康 资 讯；罗兰贝格分析12012 2013 2014E9630113031313883.6%84.2%84.9%16.4%15.8%15.1%100%CAGR=16.8% 5思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司资 料 来 源：中康 资 讯；罗兰 贝格 分析b医院渠道在处方药销售中占据主导地位（亿元） 医院 药店c城市等级医院在处方药医院销售中占据主导地位（亿元） 城市等级医院 其它医院 注：城市等级医指地级及以上城市二三级医院，其中公立医占比超过90％资 料来 源：卫生 统计 年鉴 中康 资 讯：罗兰 贝格 分析2012 2013 2014E805395201115491.6%92.1%92.7%8.4%7. 9%100%7. 3%C AG R =17.7%2012 2013 2014E737487671034367. 2%67. 2%67.0 %32.8%32.8%100%33.0%CAGR=18.4%d公立 三 级医院收 入 结构（2012）总收入 药品收入 诊疗收入1 财政补助 其他收入2100%6.8%12.7%40.2%40.3%1. 诊 疗 收 入 包 括 检 查 、治 疗、手 术 、护 理 等 ；2. 其他收入包括挂 号、耗 材、科 研 经 费 等。资 料来 源：卫生 统计 年鉴 中康 资 讯：罗兰 贝格 分析e药品收支结余在公立三级医总结余中占比（万元） 药品收支结余 其它收支结 余1776181427182010 2011 2012152%-52%159%-59%115%-15%资料来源：卫生统计年鉴；罗兰贝格分析 6思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司f药品支出在我国卫生总费用中的比例2009 2010 2011 2012 201333.5%35.1%33.9%34.7%36.2%公立医院的逐利性特点同时由于医院的营收大部分来自15%的药品加价，医院更倾向于采购并使用高价药物，从而推动药企在药品定价上采用高价策略，导致药品价格虚高。接近市场化经营的特点，也在过去这些年不断推动公立医院的逐利性取向，造就今天大型公立医院较为普遍的逐利性倾向。制药企业的营销模式因为处方药销售的存量主体在公立医院，为提高医生对药物的了解及处方量，制药企业在目前为止的主要的营销模式是需要雇佣医药代表或者代理商，通过大量拜访医院及医生，以各类营销手段来提高医院和医生对自己销售产品的销售额，特别是大型药企和大型医疗设备企业在BCBH的销售，同时这种以“人盯医院、人盯医生”的营销方式也造成人力成本是药企销售费用的主要组成部分。而跨国药企更是以大型公立医院作为销售的主对象。药品经销商（涵盖代理商）控制了药品分销的渠道，尽管国家在2009年《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》中提出“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标”，但在实际上运作中，生产企业不得不通过经销和代理商进入医院，药品经销环节的层层加价推动终端药品价格提高。即使像国药集团、上药集团、华润和九州通这样的大型全国性医药分销企业，在很多区域市场和大型医院也需要依靠当地具备独特关系和人脉的经销和代理企业开展销售业务。资料来源：国家统计局，中康资讯；罗兰贝格分析 7思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司医保支出将不断提升，而药品支出是医疗服务费用中的一大组成部分。全国药品支出占总卫生费用的比例在过去五年基本稳定在33%以上的比例，在近几年还在逐年上升。同时，不管是城镇医保基金和新农合基金，虽然收入总额各年基本高于支出总额，但其支出的增速均高于收入增速，城镇医保和新农合的“入不敷出”压力逐年在增大。f g医保收入和支出逐渐缺乏合理平衡随着基础医保逐渐实现全民覆盖，医保支出将保持稳定的增长，随着 人均收入水平的增加，居民对医疗健康服务的要求不断提升 人口的老龄化 国家政策要求提高医保报销比例、降低医疗服务个人支付比例 逐步推出的“大病医保”和“特病医保”的覆盖g城镇基本医疗保险收支情况（十亿RMB） 收入 支出新农合 收 支情况（十 亿RMB） 收入 支出2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 201330479367944311313541195542056942484431715542418252976802912809220866CAGR=22.1%CAGR=30.5%CAGR=26.7%CAGR=34.5%资料来源：国家统计局；罗兰贝格分析2 8思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司“医药分家”国家相关政策演进医药分家概念首度提出：《关于卫生改革与发展的决定》提出“医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”医药分家首批试点：西宁、青岛、柳州成为试点城市，试点医院取消门诊药房改革进入深水区：县级公立医院改革试点扩大到1011个县；城市公立医院改革试点城市扩大到34个《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中首次提出“采取多种形式推进医药分开，鼓励零售药店的发展和连销经营”医院药品业务收支两条线管理：药 品收支结余上缴卫生行政部门纳入财政专户管理药品加成合理化：《关于进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》规定县及县以上医疗机构药品销售加价不得超过15％城市公立医院改革试点：确定首批试点城市（17个 ），北 京 、鞍 山 、芜 湖 、马鞍山是补偿机制改革试点重点城市县级公立医院纳入改革试点：首批试点311个县1997200020062009201120122014改革破冰：《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出改革公立医院补偿机制，由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务和财政补助两个渠道 政策萌芽期政策试点/新医改酝酿期改革破冰期改革攻坚期2002资料来源：各部委网站，案关研究；罗兰贝格分析 9思与行取消以药养医、实现医药分家罗兰贝格管理咨询公司入损失达到1.13亿元，全年财政补助需求超过3500万元，尽管国家财政部已经给予了一定投入，但因补偿不足，医院资金仍然紧张，运营举步维艰。处于相似的原因，青岛和柳州的试点同样并不成功，未能形成广泛的影响力和借鉴意义。为整顿药品市场的价格秩序并控制医院对药品的过度加价，2006年，发改委和卫生部等部门发布了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，其中规定县及县以上医疗机构销售药品可以在实际购进价的基础上顺加不超过15%的加价率作价。尽管这一规定出台是对管理混乱的药品流通市场的较为切实的控制措施，但另一方面也将药品加成合理化，“以药养医”正式化和公开化。总体而言，由于配套政策及财政补偿的不足，而提出的门诊药房剥离的改革目标较为激进，这一时期的改革并未取得实质性进展；但与此同时，新一轮的医疗卫生体制改革正在酝酿。改革破冰期—2009~20122009年，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中对公立医院的改革试点成为接下来三年的重点改革项目之一，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等方式逐步取消药品加成并推进医药分开是公立医院补偿机制改革的重要内容，同时通过调整医疗服务收费、增加政府投入、完善医保支付制度等配套政策，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。2010年颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》确定了城市公立医院改革的第一批16个试点城市（作为我国医疗资源最发达的城市，2011年北京被纳入为第17个试点城市），从管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制等方面进行改革，其中北京、鞍山、芜湖、马鞍山是被选为补偿机制改革的重点试点城市，“医药分家”再次起步。政策萌芽期—1997~2002医药分家的政策实践起源于1997年中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》，其中提出“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”。但是该决定并未明确药品收支管理的新主体。2000年国务院体改办等部门发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》再次提出将医院药品业务实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，主要用于弥补医疗成本及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业；同时提出