惠民保前世今生与未来——“惠民保”2020总结与2021展望

摘要惠民保险作为一项由政府、保险公司和第三方平台共同助推的新型健康险模式，集普惠属性与商业属性于一体。自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进。2020年共有23省82地区上线111款产品，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元（罗葛妹，2021），这种高速发展的趋势得益于国家政策和社会需求的共同作用。多年来，我国不断推进医疗保障制度改革，推动构建多层次医疗保障制度体系。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时，文件中提出要促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。此前中共中央、国务院颁发的《健康中国2030规划纲要》中指出：“到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。回顾近年来我国商业健康险的发展，该险种虽然呈现出快速发展的趋势，但其赔付金额在医疗支出中的作用仍然有限，在2018年仅为2.6%左右。因此，在发展传统商业健康险的同时，开发适应我国居民医疗需求，切实解决居民“看病难、看病贵”问题的新型健康险产品是商业健康险发展的必然趋势。惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，既是社商融合健康险的典型模式，也是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。同时该产品定价低廉、核保宽松大大提高了产品的普惠性，而大多数惠民保险附加的健康管理服务更有利于为居民打造健康管理网络，切实保障居民的健康安全。2020年惠民保成为保险行业现象级热点，呈现出快速推进、爆发增长 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯的态势，其发展状况、商业模式如何，2021年惠民保是否仍能持续发展，又将呈现出哪些特点，是当前研究的重中之重。本报告研究了惠民保的出现与发展、惠民保2020年发展背景、发展模式，并对2021年惠民保发展趋势、发展方向进行展望，以期为惠民保的健康发展提供帮助。一．惠民保出现与发展(一）萌芽期：2015年2015年12月深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，是深圳市政府指导下，平安养老保险公司设计推出的首款针对特定城市定制的医疗保险，是惠民保产品的雏形（如表1）。该险种以低廉的保费撬动高额的保险保障，2015年至2020年，项目参保人数分别达486万、504万、625万、705万、752万，最高覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%（罗葛妹，2021）1。表1深圳市重特大疾病补充医疗保险产品险种名称深圳市重特大疾病补充医疗保险参保要求参加深圳市基本医疗保险的居民1罗葛妹.惠民保元年，缘何“超常”发展[J].上海保险,2021(01):8-12. 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯保障范围1.参保人在保险年度内住院发生的医疗费用，在医保目录范围内、统筹基金支付后的剩余部分，扣除1万元免赔额后按照70%的比例赔付，不设赔付上限；2.对于保险年度内患重特大疾病，并在医保定点医疗机构和零售药店购买特定药品的，对于药品费用，在扣除1万元免赔后按70%比例报销，保险金额为15万元。筹资方式个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资参与主体深圳市政府+平安养老保险公司(二）探索期：2015年—2020年自深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”之后的两年内，惠民保市场并未出现如今的爆发增长态势。2018年12月17日，平安健康保险公司在南京市推出了惠民保产品，针对医保内住院医疗费用进行补偿。2019年1月1日中国人寿保险公司推出了珠海市惠民保产品“大爱无疆”，该产品对医保内超高额医疗费用、医保内住院医疗费用、恶性肿瘤自费项目以及10种重疾进行保障，保障范围广、保障水平较高。之后，平安健康保险公司再次针对广州市基本医疗保险参保居民推出广州惠民保产品，该产品对医保内住院费用以及15种特定高额药品进行保障（如表2）。自此惠民保产品呈现出点状城市探索的趋势，为后续惠民保产品的爆发增长提供可能。表2：南京、珠海、广州惠民保产品险种名称参保要求保障范围参与主体南京惠民保参加南京市基本医疗保险的居民医保内住院医疗费用平安健康保险公司 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯珠海大爱无疆参加珠海市基本医疗保险的居民医保内超高额医疗费用；医保内住院医疗费用；恶性肿瘤自费项目补偿；10种重疾定额给付中国人寿保险公司广州惠民保参加广州市基本医疗保险的居民医保内住院医疗费用；15种特定自费药品平安健康保险公司(三）爆发期：2020年之后2020年年初惠民保市场迎来了迅猛的增长期，呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势，截止到2020年12月31日，全国共有23省82地区上线111款产品，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元（罗葛妹，2021）。惠民保产品爆发增长下，其产品统筹方式、费率厘定、保障责任、参与主体等呈现出一定的规律性。二．惠民保元年——2020年(一）发展背景：“战略选择+人民需求”1.医疗保障制度要求2016年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，表明党和国家历来高度重视人民健康，并要求全社会增强责任感、使命感，全力推进健康中国建设。建设健康中国，要由原来的医疗保障转向健康保障，更好的提高全国人民的健康水平。《纲要》指出，到2030年，个人卫生支出占卫生总费用的比重预期从2015年的29.3%降低到25%左右。然而当前我国基本医疗保障尚存缺口，仅在最高支付限额下对医保目录范围内发生的费用按比例报销，对于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销，在实际医治过程中个人承担的医疗费用 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯比例仍然较高。该目标对商业健康保险提出了更高的期望，在医保基金赔付压力增大的前提下降低个人卫生支出占比，则要求商保基金发挥更大的作用。《纲要》中还明确提出推进药物保障，完善罕见病用药保障政策。惠民保产品良好的对标了纲要的战略要求。一方面，惠民保产品的参与主体除了政府部门和保险公司外，更多的保险经纪公司、健康管理公司参与进来，为被保险人提供健康管理等增值服务，有助于弥补我国在健康管理方面的短板，在一定程度上有助于实现疾病的事前预防。另一方面，大部分惠民保产品所包含的特药保障能够针对费用较高的恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病用药给予费用补偿，且惠民保产品在基本医保和大病保险之后再次报销，有助于弥补医保基金报销局限，提升整体医疗费用报销比例，降低居民个人卫生支出。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面建立中国特色医疗保障制度，减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定。要求到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时《意见》要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。惠民保作为一种新业态的商业健康保险，是社商融合健康险的典型模式，是完善医疗保障制度的重要探索，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求。2.人民健康意识提高与医疗需求增加伴随着人民生活水平的提高，其医疗需求呈现出不断增加的态势，主要体现在人们对于医疗保健消费的重视。2019年居民人均可支配收入为30733元，其中居民人均医疗保健消费支出为1902元。图1中人均医疗保健消费支出占人均可支配收入百分比从2013年的5.0%上涨到2019年的6.2%，人民医疗需求逐年增加，个人卫生支出不断上升。此外，人民住院费用的支出也在不断上涨。根据卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》2，2019年医院次均门诊费用290.8元，按当年价格比上年上涨6.1%；人均住院费用9848.4元，按2中华人民共和国国家卫生健康委员会.2019年我国卫生健康事业发展统计公报[R].北京:中华人民共和国国家卫生健康委员会,2020. 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯当年价格比上年上涨6.0%。而人均住院费用的上涨也意味着个人医疗支付负担不断上升，缓解人民日渐增长的医疗费用迫在眉睫。图1我国居民医疗需求趋势变化（单位：元）（数据来源：国家统计局）同时，我国老龄化程度不断加深，人口老龄化带来的医疗保险需求增大。如图2显示，我国65岁及以上人口从2015年的1.44亿人上升至2019年的1.76亿人，占总人口的比例从10.5%上升到12.6%。2020年10月24日，民政部预测“十四五”期间，全国老年人口将突破三亿，我国将迈入中度老龄化社会（中华人民共和国民政部，2020），我国人口老龄化的趋势 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯正在不断加剧3。老年人健康状况是人口老龄化过程中最突出的问题。由于老年人机体免疫能力下降，患病风险增加，医疗费用负担更重，对于商业健康险的需求也更高。然而当前大多商业健康保险具有严格的年龄限制和健康告知限制，老龄人口往往患有各类慢性疾病，作为患病率极高的特殊群体，往往无法参保商业健康保险。因此老年人健康保障需求与供给存在明显的缺口。图2我国人口老龄化趋势（数据来源：国家统计局）突发公共卫生事件对人民健康意识的提升在2020年新冠肺炎疫情中再次显现。疫情的爆发极大地提升了人民对公共卫生安全的重视程度，强化了健康管理意识和健康风险防范意识，激发了人民对于保险的需求，尤其推动了健康保险的发展（如图3），越来越多的消费者期望通3民政部,2020:“十四五”期间，全国老年人口将突破三亿，http://yn.people.com.cn/GB/n2/2020/1024/c378440-34370752.html. 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯过购买保险来分散健康风险。图32020第一季度各险种保费收入同比（数据来源：国家统计局）人民健康管理意识的提高、医疗支付费用的上涨、人口老龄化带来的老年群体医疗费用难题以及突发公共卫生事件都极大地催生了人民医疗健康保障需求，搭建惠民保险方案，通过“低保费、低门槛、高保障”的产品特性拓宽产品覆盖面，附加多维度的健康管理服务打造居民健康管理网络，分层次解决医疗民生问题，对于缓解人民医疗费用压力、弥补医疗需求与医疗保障缺口具有重要意义，有助于切实保障居民的健康安全。3.国家医保基金赔付压力增大根据国家医疗保障局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》4，2019年参加4中华人民共和国国家医疗保障局.2019年全国医疗保障事业发展统计公报[R].北京:中华人民共和国国家医疗保障局,2020. 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯全国基本医疗保险135407万人，参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元，比上年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%。如图4，2012年至2019年间，居民医保基金结余率下降趋势明显，国家医保基金面临极大的赔付压力，整个国家医疗体系也置于风险之下。图42012-2019年居民医保收支情况（单位：亿元）（数据来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报） 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯商业健康险的入局在一定程度上能够缓解医保压力。然而，普通商业健康险由于投保门槛高，限制条件多，目前的覆盖率仍然不充足。根据银保监会发布的《2019年保险业经营情况表》5，健康险赔付支出为2351亿元，在整个医疗支出结构中占比仅为6%（如图5）。图52019年医疗支出结构（单位：亿元）（数据来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报）而具有普惠性质的惠民保险所能覆盖的人群更为广泛，能够有效合理地将基本医疗保险与商业健康保险衔接起来，加大商业医疗保险参与度。同时能够对医保目录内个人承担部分进一步赔付，弥补基本医疗保障的赔付缺口，缓