新冠最新版诊疗方案解读暨疫后投资探讨-分析师会议

PART 1 解读新冠最新版诊疗方案先说诊疗方案的改变：国家从2020年1月份到现在发了九版诊疗方案，2020年1月-3月份发布第7版，2020年8月第8版，2021年4月发布修正版（修正版只对抗体检测做了些调整），2022年3月发布第9版。诊疗方案的发布背景：从去年德尔塔全球流行，德尔塔重症率比较高，平均6%；不同地区不一样，广州重症率16%，扬州11%+，额济纳10%+，因为老人多；但南京3%，后来11月奥密克戎出来后，目前已经是全球主要流行株，国内也没有德尔塔了，奥密克戎的重症率只有德尔塔的1/10，0.3%-0.6%。吉林疫情8200+病人，其中无症状占95%，普通型占4%，重症和微重症分别只有2例，特别少。这种背景下肯定是要做调整。但不是因为吉林疫情发布第9版，其实我们在去年就酝酿要修第九版，因为德尔塔只有6%的重症，而实际大部分都不是重症，所以在医院占的医疗资源是比较大。内部我们在2月7日已经把专家的第九版定稿版做出来，但随着国家在行政方面的逐步成熟，需要同时征求临床、疾控、流行病、公共卫生媒体新闻、法律层面、社会学以及政策研究的各方意见。同时由于目前在新冠特殊时期，国家当前发布这样一个诊疗方案，还要同步考虑医保、舆情的风险，并提前做好部分研判，比如说这样做会出什么样的舆情，要提前做一些征求意见，所以这一个月都在做这件事。吉林疫情出来后，推动诊疗方案快速落地。修订要点：1）修改病例发现和报告程序，改动不是很大：加入一个抗原检测（抗原检测是不作为确诊依据的）。如何理解抗原检测？前段时间大家看到很多自媒体和专家在问，为什么中国自主研发的抗原检测在欧美可以卖、可以销售、可以做检测，在中国不可以？中国现有情况下为什么把核酸作为唯一确诊的手段，抗原只作为初筛？因为中国采取的是非常严格的动态清零政策，这种政策下不太允许有假阳性或假阴性。抗原检测的特性与核酸基本差不多，能接近100%，但灵敏度仍有一定差异，同样检测时间差20%-40%；国外的抗原检测也一样，因为抗原灵敏度是低的，先天不足。这在中国的疫情防控政策下是不可以接受的。抗原阳性代表有传播性，但核酸阳性不一定代表有传染性。抗原阳性代表有传播性，但核酸阳性不一定代表有传染性。目前出院的标准是CT值大于35，但是由于国家核酸力度很大，检测频率较高，感染者在发病早期查出的CT值在35、37、38，接近阴性的水平。但这些人群和恢复型感染者的意义是不一样的。当他们的CT值在35、36的时候不能轻易放，需要隔离，因为可能一两天后CT值就会降到20。这种情况下，核酸CT值来做筛查更加灵敏。抗原有抗原的好处，核酸有核酸的好处。2）病例怎么分类收治：轻型病例不再收到医院，变异毒株大部分都是轻的，不需要太多医疗干预，奥密克戎更加突出。现在中国的定点医院床护比是1比1，比如医院800张床配800个护士，实际上根本做不到，因为国家人力资源有限，叠加新冠肺炎是传染病，要穿防护装备，工作时间4-6个小时，不能太长。基于这些考虑，人力资源消耗比普通时间消耗更多，但对于没有症状不需要特殊治疗的人显然资源浪费。综合以上情况统计集中隔离场所，如方舱，可能只需要1/5的人力资源就可以完成工作，只需一些观察不需要特殊治疗。这两年外地抗疫，我们把定点医院分三个层级，一是方舱，外科大夫、五官科医生管理轻症状；二是过渡ICU，管理稍微有高危因素/微重的；三是ICU，专业的ICU医生护士管理需要插管和呼吸机的人。目前集中隔离场所管理要求还是挺高的，不是放任不管了，隔离场所肯定要具备隔离条件的，比如三区两通道，避免医务人员交叉感染等，要有后勤保障，有医疗设备设施，配备一定比例的医护人员，这个肯定是要做到的，现在病例分类收治以文件的形式固定下来，让大家都按照这个做。3）抗病毒药做了一些减法和加法：（减法）把经过临床验证没有作用，不能给新冠肺炎病人带来益处的一些抗体药，像干扰素、利巴韦林等剔出掉。（加法）辉瑞的小分子药物在美国、欧洲很多国家已批准上市，同时中国也批准上市，所以肯定要写进来。国产单克隆抗体已获批，也要写进来。 中国政府发布的诊疗方案是有法律效应的，所以一定要写可及性的、获批上市的，在国内可以通过合法途径拿到的，绝不可能写一个国外有、国内没有，且写了也没法执行的。其他的像默沙东，以及国外的单抗再生元、GSK、阿斯利康等，但在中国没获批。中国也有几个单抗现在在做临床实验，比如谢晓亮的DXP-604、绿叶的，以及不少中国在做临床实验的小分子药物，还有一些抗艾滋病毒的药物的阿兹夫定等，但还没有拿到临床实验的结果，也没有得到EDC的认证，所以是不可能写的。这是第三方面的调整。4）中医，不多说。5）调整了解除隔离的标准和出院的标准，以及解除隔离以后怎么办。恢复型患者的核酸试剂值大于等于35就可以解除隔离或者出院，这与试剂有关。中国核酸检测试剂有很多厂商，比如大安、卓城，快检比如卡尤迪、华大基因，每家试剂结果不一样，有30，37，40，43，国家诊疗方案也在兼顾这种情况。这两年这些厂家给国家抗疫做出了巨大贡献，不能只有一个标准，所以做了两个分级，如果核酸检测值40以上，只要做两次且结果大于35就可以出院了，认为35以上没有传染性。如果核酸值是35以下就不是很保险，所以用该试剂两次阴性才可以解除隔离或者出院。如果在中间的35-40，中国的政策可能是参照35的标准，即两次阴性才可以解除隔离或者出院，因为这一段不归我们临床医生写，所以可能不严禁，至少我是这么理解。目前动态清零政策没有变，中国目前还是从严，肯定不能按35算。变化体现在哪儿？第一住院时间可以缩短，以前住院隔离无症状要14天；有症状转阴，要达到两次核酸阴性需要14-20天，因为每个地方检查标准不一样，有鼻、咽拭子，有的还要加痰、粪便，时间更长，所以感染者在医院待的时间比较长，对医疗资源的占用肯定是高的。我做了一下测算，按CT值35算，感染者到第10天大部分都可以达到，对这些符合出院标准的人，比如已经体温正常且症状消退就出院。我们在武汉做了大量研究，CT值大于35是没有分流的病毒，他们回到家以后也没有造成家庭成员或社区的传播，这个是有流行病学依据的，以及后来欧美和韩国很多国家都做了类似的研究，且发了文章，是有相关的研究结果。这个大家是公认的，所以做这样一个调整是基于对事实的接受，不是放松。过去从定点医院出院以后要在酒店待14天+回家隔离14天，共28天，一个感染者住院14天、酒店14天、回家14天，就要一个半月。现在调整以后就直接回家了，中间环节省掉，且回家是健康监测，可以和家人在一起，只是保持一定的距离。为什么还要这么做？毕竟是新冠出院者，还是要做一些必要的适度的隔离。这样的做法在相当长的一段时间，能不能被接受可能也需要一点时间。因为这两年实在很严很苛刻，要隔离很长时间，对阳性的感染者的心里和家庭影响特别大。所以这次调整我个人感觉这是最大的改变，直接回家这件事情我觉得最重要。后面的政策调整靠诊疗方案是不能涵盖的，因为诊疗方案讲的还是诊断和治疗。这里面大家关心的无症状感染者，其实第一版到第九版的诊疗方案从来就没有提无症状感染者，因为无症状感染者不在诊疗方案里体现，无症状不是病人，诊疗方案是针对病人的。中国对一个疾病的管理也是多个部门的，无症状感染者是属于疾控部门管的，相对应的有一个防控方案。之前发了八版，只要有诊疗方案紧跟着就有防控方案，现在第九版的诊疗方案出来了，接下来就是防控方案第九版，具体发布时间不清楚，一般情况下不会超过一个星期，因为很多政策要跟着诊疗方案做调整。比如说这些核酸阳性的查出来以后，谁来给他分型，就面临一个问题，不分型没法去定点医院、去隔离场所。病人的交通问题、隔离场所建设问题，各个地区的政府也要根据这些做相应的调整，是方舱还是一些小医院、社区医院，多大规模，配多少人，都要做相应的调整。这些调整肯定不是诊疗方案里面能够涵盖的内容，更多的是政府的责任，所以很多东西都要根据这些做相应的调整。关于未来中国政策怎么调整，个人认为近一两年想做到像欧美那样的放宽、放松不太可能，即便没有更厉害的变异病株出来。大家也看到前两天德尔塔和奥密克戎的混合体已经被世卫组织确认了，他的F蛋白是奥密克戎的，身体是德尔塔的，在美国、法国、荷兰、丹麦、欧洲很多国家都已经发现了这个病毒变异株。 这个变异株是这两年以来新冠病毒变异最麻烦的一件事，他是重组的病毒，不像以前的变异只是在单个位点或者是有几个位点，奥密克戎有50多个位点，有30多个位点发生了变异。但是德尔塔克戎是一个基因重组的结果，基因重组相当于一个人同时感染了德尔塔和奥密克戎，他的基因发生了重组，重组以后形成了一个新的病毒颗粒。回到甲型H1N1流感的时候就是这样，甲型流感里面有8个片断的核酸，而且各自复制，互不干扰。甲型流感可以感染人、可以感染禽类，也可以感染这些哺乳动物，像猪，如果猪感染了人类的流感病毒，又感染了猪的流感病毒，又感染了鸡或者是鸭的流感病毒，这些流感病毒的8个片断各自复制，最后就发生重组了，这个重组出来新的流感病毒如果变的很厉害的时候就会形成流感大流行的生物学基础。包括1918年的西方流感，也是重组的，因为这是一个新病毒，人类没有免疫力，所以很快会引起大流行，是这么一个生物学基础。对于新冠来说也是这样，新冠这两年是第一次发现或者是证实可以重组，未来怎么变还不知道。这个不确定性不仅仅是中国，全球其实也是保持警惕的，所以在中国目前的情况下，即便就是奥密克戎只有0.6%的重症，但如果放在一个千万级的城市，如果像美国那样放开的话就有6万的重症，这6万的重症对中国哪个城市都是灾难性的后果。中国总体还是发展中国家，医疗资源满足不了全面放开的需求。中国每10万人拥有的ICU床位不到6张，美国是30张，德国是31.8张，我们是它的1/5。在这种情况下就算我们和美国的医疗水平、ICU水平，包括这些科技、疫苗的能力全一样，我们就像美国那么放开，有一部分人不戴口罩，有20%的人不打疫苗，有20%的人不戴口罩。美国死了现在就近100万，它是3.3亿人，我们是14亿人，假设防控能力、政府能力、疫苗、ICU救治水平、人均医生的拥有量、医疗水平，各个方面都跟美国差不多，按这样去推算我们国家就要死400多万，这个在中国是不可能接受的。在这种情况下，中国想像美国那样去放开，我觉得至少近1-2年不具备这样的条件。有没有这样的可能，就看我们的准备做的怎么样。但是我实话告诉大家，这两年以来我们除了疫苗和核酸检测可能还可以，在解决小规模的疫情方面有足够的经验，因为我们的人力有限，但像美国那样放开不行。医疗的同质化中国本来就差距很大，东西部差异、城乡差异，一个省会城市和一个地级市、县级市的差异是相当大的。欧美基本上放了，澳大利亚都不查了，冰岛阳性的都可以入境了，都不管了。去年的时候美国阳性的只要自己隔离5天就回归正常。我们中国现在大概10天，当然也进步很大了，但是如果真的放到5天中国还不现实。如果说放开一个是根据现有的条件，第二个也要制定一个相对的放开标准，我们能够允许多大规模的疫情。今年国家对于新冠疫情的讲话已经有了一些变化，以前是坚决防止疫情反弹，要清零，现在是讲坚决防止规模性疫情反弹。两会时候提出，加了三个字“规模性”，但是多大算规模性也没有一个明确的数字。但是不管怎么样，至少跟以前有一些变化，可以允许有一些病例发生，在一定时间、一定范围、一定空间可以去流行，但是最终的结果还是要控制住。新冠就是这样，不控制住肯定会越烧越旺。根据欧美经验，疫情要在医疗资源可以承担的下限范围里面去流行。从2020年2月份欧美一直采取的是这么一个策略。所以他的代价也看到了是非常高昂的。中国采取的是果断措施，有一个也清除掉，根本不让病毒流行开来。所以基本上2-3个礼拜第一次疫情就扑灭了，这个是我们中国的做法，现在也是全球唯一这么做的。未来放开的话还是要根据现有的能力和我们的允许度，能够允许有多大规模的疫情去放开。新冠诊疗方案我理解不是放开，只是更合理了。病人只是换个地方隔离，更有效的利用资源并不是不管他了。如果到居家隔离可能真的是放开了。再举个例子，比如