2021Q2保险业运行

NIFD季报保险业运行主编:李扬阎建军 刘菲 施毓凤2021 年 7 月 《NIFD季报》是国家金融与发展实验室主要的集体研究成果之一，旨在定期、系统、全面跟踪全球金融市场、人民币汇率、国内宏观经济、中国宏观金融、国家资产负债表、财政运行、金融监管、债券市场、股票市场、房地产金融、银行业运行、保险业运行、特殊资产行业运行等领域的动态，并对各领域的金融风险状况进行评估。《NIFD季报》由三个季度报告和一个年度报告构成。NIFD季度报告于各季度结束后的第二个月发布，并在实验室微信公众号和官方网站同时推出；NIFD年度报告于下一年度 2 月份发布。 I 城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位 摘 要 2021年以来，城市定制型商业医疗险呈现爆发性增长。截至6月底，包括四个直辖市在内，已经至少在112个地级市及以上城市推出，覆盖面超过6000万人，同比增长了400%；保费收入超50亿元，同比增长了900%。现有医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足“防止因病返贫”任务要求，这是城市定制型商业医疗险兴起的基本原因。 本报告把现有项目分为五类模式，从普惠性评价和体制机制创新评价两个维度进行分析。城市定制型商业医疗险发展呈现三个特征：第一，随着政府或医保行政部门推动力度加强，普惠性加强。第二，参保率存在“天花板”现象。如果各级政府不介入，只靠医保行政部门或其它行政部门，参保率一般不能突破40%。第三，完全市场型模式和非医保部门指导模式的普惠性明显不足。在体制机制创新方面，政府引导型和医保部门推动型模式，都在探索政府和市场协同发力、优势互补的医保治理之路。 在城市定制型商业医疗险试点当中涌现出了普惠型补充医疗险这一新业态。普惠型补充医疗险体现了社会主义市场经济特色，实现了政府有为、市场有效、群众有感，亟需从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面加以明确定位。 本报告负责人：阎建军 本报告执笔人：  阎建军 国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任  刘菲 中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任  施毓凤 上海健康医学院护理与健康管理学院副教授 【NIFD季报】 全球金融市场 人民币汇率 国内宏观经济 中国 宏观金融 地方区域财政 宏观杠杆率 中国财政运行 中国金融监管 房地产金融 债券市场 股票市场 银行业运行 保险业运行 特殊资产行业运行 目 录 一、在医疗保障体系的“夹缝”中兴起 ....................... 1 二、模式全景图 ........................................... 3 三、模式评价：引入对普惠性的度量 ......................... 5 （一）政府引导型模式的普惠性评价 ...................... 5 （二）医保部门推动型模式的普惠性评价 .................. 7 （三）其它模式亟待升级 ................................ 8 四、体制机制创新评价 ..................................... 9 五、制度定位与优化 ...................................... 11 （一）在多层次医疗保障体系中的制度定位 ............... 11 （二）明确监管牵头部门 ............................... 12 （三）当前规范市场的思路 ............................. 12 （四）对健康中国建设的全局性意义 ..................... 12 鸣谢 .................................................... 13 1 一、在医疗保障体系的“夹缝”中兴起 2021年以来，城市定制型商业医疗险（以下简称“城惠保”）呈现爆发性增长，截至6月底，包括四个直辖市在内，已经至少有112个地级及以上城市落地城惠保，覆盖面超过6000万人，同比增长了400%；保费收入超50亿元，同比增长了900%。 现有的医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足“防止因病返贫”任务要求，这是城惠保得以兴起的基本原因。 从基本医保和大病保险看，“保基本”的定位与群众患重病就医需求之间存在落差。这两类政策性医保项目重点关注基本药物和基本诊疗项目，部分价格昂贵、疗效明确的药品以及诊疗项目，尚不能纳入目录报销范围，一部分群众承担了高额医疗费用负担。近年来多项调查表明，我国超过40%的贫困家庭是因病致贫。按全口径费用计算，目前全国各地基本医保总体报销率在50%左右，我们估算重病群众的报销率要远低于50%的总体报销水平。 表1 全国基本医保基金支出占卫生机构业务收入比例 卫生机构：包括医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院等。 数据来源：WIND,《2020中国卫生健康统计年鉴》。 2 从医疗救助看，“托底线”的保障尚难解决困难群众的重病负担。医疗救助是重要的兜底保障机制，但在各地实践中存在只保障医保目录内项目和设定支付上限等问题。部分患重大疾病的困难群众医疗负担仍然较重，例如，2019年浙江省某市有5463名困难群众个人就医负担超过1万元，其中负担在2- 5万元的有1702人，负担在5万元以上的有245人。 从商业保险看，纯市场化产品难以得到群众认可。纯市场化运作的商业健康保险存在逆向选择问题，导致保险公司只愿意承保健康人群，60岁以上老年人、慢病和重病患者等不能参保，基本医保目录外的项目通常不予赔付，既往病史不能赔付，没有与基本医保形成功能补位，近年来，商业保险赔付金额占卫生费用的比例一直低于3%。 从政府角度看，新常态下解决医疗保障问题需要统筹资源形成合力。我国基本医保基金收入增速处于下降态势，2020年，全国基本医保基金收入增速仅为0.89%，比全国卫生费用增速要低9个百分点（参见图1）；另外，可以估算出各级财政医疗保障补贴支出已超过八千亿元。若采取进一步做大医保基金总盘子来完成“防止返贫”任务的办法，将使得各级财政不堪重负。进一步提高医疗保障水平不能仅靠加大财政投入，还需要政府发挥好对市场的调控引导作用，盘活社会资源。 图1 全国基本医保基金收入增速和全国卫生费用增速情况 数据来源：WIND，《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》。 注：2007年以后基本医疗保险基金包括职工医保基金和城乡居民医保基金。 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%2008200920102011201220132014201520162017201820192020基本医保基金收入增速全国卫生费用增速 3 二、模式全景图截至2021年6月底，有126个城惠保产品已经进入保障期，包括：3个全国性产品，9个省级产品，1个县级产品，1个区级产品，112个地级及以上城市专属产品。把上述产品作为研究样本，按照政府或职能部门介入程度的高低，首先把城惠保发展模式分为三类，基本情况是：第一，纯商业运作模式，该类型产品有46个，平均参保率1.85%。第二，由医保部门之外的其它行政部门提供支持模式（以下简称“非医保部门支持”模式），该类型产品有27个，平均参保率5.00%，对城惠保产品提供支持的部门包括扶贫办、民政局、大数据局、工会等，支持方式通常为署名指导单位和参加发布会等。第三，医保部门参与模式，该类型产品有53个，平均参保率22.11%。在后两种模式下，公共部门背书提升了城惠保公信力，参保率明显提升。表2 城市定制型商业医疗险运行模式分类（1） 进一步细分，可以把有医保部门参与的城惠保分为三类，基本情况是：第一，医保部门指导型，样本包括东莞等45个城市，平均参保率14.77%。特点是医保部门为署名指导单位或参加发布会，通常不提供数据支持，不参与产品设计。其中，部分城市的医保部门下发了鼓励城惠保发展的文件，也有部分城市的职工医保个人账户资金可划扣。第二，医保部门推动型，样本包括珠海市、广州市和上海市3个城市，平均参保率34.25%。特点是医保部门下发文件，指导产品设计；基本医保数据共享；经办费用率上限约定在10%以内；职工保费可从其医保个人账户资金划扣；多数城市实现了一站式结算。 4 第三，政府引导型，样本包括杭州、绍兴、丽水、衢州、湖州等5个城市，平均参保率63.46%。特点是政府强推动，一部分城市把参保率纳入各区、县党委政府年度目标责任制考核；医保部门下发文件，指导产品设计；基本医保数据共享，职工医保个人账户资金可划扣；多数城市对经办费用率上限的约定在10%以内，实现了一站式结算。表3 城市定制型商业医疗险运行模式分类（2） 表4 城市定制型商业医疗险运行模式分类（3） 注：1.部分城市为实地调研获取的准确数据，其余城市基本医保参保人数均为通过公开网络收集统计，仅供参考。2.经办费用率（含保险公司或第三方平台的所有费用）。产品数量 平均参保率 参与单位 参与形式（是否发文） 产品设计 既往症 个账支持 行政部门支持 理赔方式 经办费用率上限 代表城市 纯商业运作 46 1.85% 无 无 不参与 不可保 否 无 商业模式 无 各地均有 非医保部门支持 27 5.00% 扶贫办、民政局、大数据局 署名指导单位 不参与 不可保/可保不赔 否 参加发布会 商业模式 无 大连等 医保部门指导 45 14.77% 市政府/医保局 署名指导单位/发文 无数据支持、不参与产品设计 限病种可保可赔 是/否 参加发布会/官媒 快赔 无 东莞等 医保部门推动 3 34.25% 医保局 发布实施方案 数据共享、指导产品设计 可保可赔 是 没有行政督导 一站式结算（个别除外） ≤10% 珠海、上海、广州 政府引导 5 63.46% 市政府、医保局 发布实施方案 数据共享、指导产品设计 可保可赔 是 行政督导，部分城市参保率纳入区县政府考核 一站式结算（个别除外） ≤10% （个别除外） 丽水、杭州、绍兴、衢州、湖州等 5 表5 政府引导型模式情况 仔细分析城惠保模式全景图，一个统计特征尤为明显，即带病体参与程度、政府的推动力度和参保率三者之间的强相关关系。理论层面亟待解决的问题是如何对各类模式进行评价。与其它研究不同，我们提出了两个评价视角，一是引入对普惠性的度量，二是引入对体制机制创新的评价。三、模式评价：引入对普惠性的度量国际保险监督官协会（IAIS）在关于普惠保险的经典文献中提出了用“可及性”作为度量普惠性的关键指标。此外，我国多层次医疗保障制度从保基本起步，尽管保障程度逐渐提高，但是目录外的高额医药费用负担仍然要下大力气解决，据此，目录外高额费用保障程度也应当作为度量普惠性的关键指标。最后，从国际经验看，经办费用率上限是确保政策性医疗保险基金主要用于待遇兑现的关键。 可以从可及性、目录外高额费用保障程度和经办费用率上限这三个维度入手，构建分析框架，对目前的各类城惠保模式进行评价。图2 分析框架 （一）政府引导型模式的普惠性评价选择浙江省的丽水、绍兴和衢州三市作为分析样本。城市项目名称政府引导力度发起方式是否支持个账参保率杭州西湖益联保较强市场先行推动，政府伺机强推动是44.40% 湖州南太湖健康保较强市场先行推动，政府伺机强推动是60.00% 绍兴越惠保强首年参保率纳入对区县政府考核是66.00% 衢州惠衢保强首年参保率纳入对区县政府考核是76.51% 丽水浙丽保强首年参保率纳入对区县政府考核是85.00% 6 第一，可及性。这体现为全民准入，在丽水、绍兴和衢州等地，全体参保人员（包括已患重病群众和老年人）均可参保，实行无差别参保，执行相同的保费标准和待遇水平。 表6 丽水、绍兴