美国医疗保健：市场力量上升、进入壁垒和供应限制的故事（英）

WP/21/180美国医疗保健：市场力量上升的故事，进入壁垒和供应限制作者：Li Lin、Mico Mrkaic 和 Anke Weber 基金组织工作论文描述了作者正在进行的研究，并发表以征求意见并鼓励辩论。基金组织工作文件中表达的观点是作者的观点，并不一定代表基金组织、其执行董事会或基金组织管理层的观点。© 2021 国际货币基金组织 WP/21/180基金组织工作文件西半球部美国医疗保健：Li Lin、Mico Mrkaic 和 Anke Weber 撰写的关于不断上升的市场力量、进入壁垒和供应限制的故事1Nigel Chalk 授权分发 2021 年 7 月抽象的美国的医疗保健是世界上最昂贵的，自 1980 年以来，实际人均支出平均增长了 4%。 本文考察了美国医疗保健提供者和制药公司的市场力量的作用。研究发现，自 1980 年代初以来，美国医疗保健行业上市公司的加价率（收取高于边际成本的价格的能力）几乎翻了一番，这解释了高达 1/4 的年均实际人均医疗保健支出增长。该论文还发现证据表明，平价医疗法案和医疗补助扩张成功地提高了覆盖率和扩大医疗保健，但可能产生了导致劳动力成本增加的不良副作用：医疗保健从业者的小时工资估计增加了 2在五年期间，医疗补助扩张的州增加了 3%，这可能表明医疗服务的供应相对缺乏弹性，即使是在很长一段时间内，对医疗补助扩张所创造的需求的推动也是如此。这些发现表明，促进医疗保健市场的更多竞争并降低进入壁垒有助于控制医疗保健成本。JEL 分类号：I11、I13、I18、D43关键词：医疗保健、市场力量、平价医疗法案。作者电子邮件地址：aweber@imf.org、llin@imf.org、mmrkaic@imf.org1 我们感谢 Keith Branham、Piergiorgio Carapella、Nigel Chalk、Federico Diez、Kenneth Finegold、Daniel Leigh、Rui Mano、Nguyen、Steven Sheingold、Joel Ruhter、Benjamin Sommers、Suchanan Tambunlertchai、Yannick Timmer、Jeromin Zettelmeyer 和基金组织研讨会参与者的有益评论和讨论。彼得威廉姆斯提供了出色的研究协助。我们感谢 Federico Diez、Daniel Leigh 和 Suchanan Tambunlertchai 分享他们关于计算标记的代码。所有剩余的错误都是我们自己的。 3内容摘要 2I.介绍 4II.美国医疗保健系统的主要制度安排 6III.对美国医疗保健的一些观察以及与其他国家的比较 9IV.市场力量 13A.整体医疗保健行业加价 14B.医院 16C.医疗保健从业者 16D.保险公司 17E.相关性 19V.市场力量和医疗保健成本决定因素 19A.数据和方法论 20B.结果 22VI.患者保护和平价医疗法案对医疗保健部门的影响工资 ...................................................................24A.实证策略 26B.数据 29C.结果 29VII.结论 33参考文献 47 4I. 一世简介1. 美国的医疗保健是世界上最昂贵的，无论是按绝对美元计算还是占 GDP 的份额。2019 年，美国在医疗保健上的支出约为 3.8 万亿美元，即人均约 11,000 美元。此外，医疗保健费用占 GDP 的比重从 1960 年的 5% 增加到 2019 年的约 18%。22. 由于三个原因，有效提供医疗保健已成为一个宏观关键问题。首先，正如 Case 和 Deaton（2020 年）认为的那样，美国医疗保健系统长期以来在确保有效提供服务方面表现不佳，特别是向穷人和弱势群体提供服务，产生了结果（例如，以寿命、婴儿死亡率、慢性病负担衡量）。疾病和其他健康指标）明显低于人均支出较少的国家。这种表现不佳加剧了不平等，从而拖累了经济增长。3 其次，医疗保健的巨额和不断增加的成本具有重要的财政后果。遏制医疗费用的过快增长是遏制美国财政福利支出不可持续增长的必要条件。最后，鉴于雇主资助的健康保险在美国占主导地位，不断增加的医疗费用可能会挤出工资增长，并将越来越多的补偿转移到非现金福利上。3. 文献提出了美国医疗保健成本高的几个原因，其中包括市场失灵和糟糕的政策。典型的候选人是： 奢侈品假设：随着收入的增加，医疗保健消费将按比例增加。 供应商驱动的需求：医生建议或开具未经证实的医疗福利的测试和程序；由于信息不对称，加上缺乏对覆盖范围和定价透明度低的用户的付费激励，消费者/患者遵守了建议。 鲍莫尔成本病：由于跨行业和部门的工资均等，生产率增长较慢的部门的单位成本增加。医疗保健通常被认为是一个非进步（生产力较低）的部门。 主要参与者的市场力量，即供应商和保险公司。例如，美国医生限制进入该行业，从而增加劳动力成本。此外，医院的合并增加了它们的市场力量和价格（也降低了医疗质量）。2 资料来源：医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)，国民健康支出账户。3 越来越多的大量文献记录了健康状况在塑造代内和代际经济成果方面的核心作用（Haas、Glymour 和 Berkman，2011 年；Kane，2015 年；O’Brien 和 Robertson，2018 年）。 54. 本文重点关注医疗保健行业的市场力量和竞争，采取三管齐下的方法：估计市场力量。我们解释了我们如何以加价（收取高于边际成本的价格的能力）的形式衡量市场力量，并提供对整个医疗保健行业（包括供应商、药品和医疗保健设备）的估计。我们还使用美国医院的微观数据并计算各州的加价。医院尤其令人感兴趣，因为大约三分之一的医疗保健支出与医院相关。4 此外，我们探讨了医疗保健从业人员是否比其他具有类似概况和资格的行业的员工享有工资溢价，并阐明了边际损失率（索赔与保费的比率，保险公司的反向加价）。我们还评估了较高的医院加价是否与较低的工资溢价和保险公司的加价有关。市场力量对医疗保健支出的影响。我们分析了市场力量与医疗保健支出的其他决定因素之间的联系，特别是收入和鲍莫尔成本病及其对成本的影响。我们在跨国环境中这样做，并利用美国各州的成本差异。关于《平价医疗法案》(ACA) 对医疗保健部门工资影响的事件研究。我们使用事件研究来研究 ACA 是否有助于近年来医疗保健工资的更快增长，该研究利用了各州在扩大医疗补助计划方面的选择和时机的异质性。5. 我们发现证据表明，自 1980 年代以来，美国医疗保健行业的市场力量显着增强，并导致医疗保健成本上升.自 1980 年代初以来，美国医疗保健行业上市公司的加价幅度几乎翻了一番。自 1990 年代后期以来，美国各州的医院加价也显着增加（平均增长超过 6%）。将加价纳入经合组织的跨国回归结果表明，平均而言，加价对美国每年人均医疗成本增长的贡献高达四分之一。同样，美国各州级回归的结果表明，医院加价是医疗保健支出的重要驱动因素，解释了各州之间约 15% 的差异。然而，不断上升的医院加价与较低的劳动力成本或保险加价无关（这表明供应商利用其市场力量向消费者提高价格，而不是利用其垄断力量降低供应链下游供应商的成本）。事实上，医生的薪水越来越高于具有相似教育年限和经验的非医生的薪水。6. 根据 ACA，与非扩张州相比，医疗补助扩张州的医疗保健从业人员的工资增加了更多. 《平价医疗法案》和医疗补助计划的扩展成功地提高了覆盖范围并扩大了护理范围，包括对低收入个人的护理。但它们可能产生了不良的副作用4此外，上市公司仅占美国住院和医生护理的一小部分，因此更细化非常重要，为大量医院提供高质量数据。 6导致人工成本增加。在扩张的州，医疗保健从业者和技术职业的小时工资估计在五年内增加了 2% 到 3%。我们使用来自职业就业和工资统计的医疗保健从业人员和技术职业的州级工资以及医疗保险用于调整不同地区医院劳动力成本的城市级工资指数来测试结果。使用当前人口调查 (CPS) 中的个人级别数据进行的分析证实了该结果。我们没有发现重要的证据表明其他职业的工资在扩张状态下比非扩张状态增长更多。7. 因此，本文的贡献是三重的。首先，它提供了整个医疗保健行业（以及相对于其他经合组织国家）市场力量演变的证据，并在更细粒度的基础上为美国提供了证据，包括查看医院的微观数据。其次，它调查了这种演变与发达国家和美国各州的医疗保健成本之间的关系。第三，它揭示了一个相关但讨论较少的问题，即医疗服务的供应可能相对缺乏弹性，即使在更长的时期内，对医疗补助扩张所创造的需求的推动也是如此。这可能是由于进入壁垒（甚至是现有供应商跨州流动的障碍）、寡头垄断供应商倾向于以更高的价格应对更高的需求（随着供应的增加而减少）和/或医疗的特征考虑到高昂的设立成本和建设能力所需的时间，服务一般。8. 在本文的其余结构如下.第二部分描述了美国医疗保健系统的一些关键制度特征。第三部分对美国的医疗保健成本进行了基准测试，并将价格和结果与其他国家进行了比较。第四部分通过计算整个行业的加价来分析美国医疗保健行业市场力量的演变，然后通过研究医院、保险公司和医疗提供者进行更细致的分析。第五部分研究了市场支配力与包括鲍莫尔成本病在内的其他医疗保健成本决定因素之间的联系，并量化了它们的影响。第六部分研究了 ACA 对医疗保健部门工资的影响。第七节结束。II. 钾安永一世制度性的一种的安排美国 H保健品秒YSTEM9. 美国的医疗保健提供比其他发达经济体要复杂得多。在美国，医疗保健服务由政府所有的非营利机构和营利性机构提供，营利性医院约占医院总数的五分之一。 5 除美国以外的大多数发达经济体美国拥有全民公共医疗保险，涵盖（至少）初级医疗保健服务。 65 来源：https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals6 来源：https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/data/oecd-health-statistics/oecd-health-data-social-protection_data-00544-en 710. 美国的付款主要是间接的，是公共和私人计划的混合，私人保险主要由雇主购买.7 超过一半的人口享有私人保险，另有 40% 的人口享有可追溯到 1965 年并通过《社会保障法》颁布的两项主要公共保险计划，即医疗保险和医疗补助计划（方框 1）。医疗保险确保 65 岁及以上的人获得医疗保健服务。所有受益人都有权享受传统的 Medicare，这是一项按服务收费的计划，提供医院保险（A 部分）和医疗保险（B 部分）。自 1973 年以来，受益人可以选择通过传统的 Medicare 或 Medicare Advantage（C 部分）获得承保，在这种情况下，人们加入私人健康维护组织 (HMO) 或管理式护理组织。 2003 年，通过私人运营商提供的自愿门诊处方药承保选项 D 部分被添加到医疗保险承保范围内。 Medicaid 计划为符合条件的低收入成人、儿童、孕妇、老人和残疾人提供健康保险。由于它是一个州管理的、经过经济状况调查的计划，资格标准因州而异。 811.2010 年的平价医疗法案 (ACA)，俗称奥巴马医改，代表了对该系统的重大改革。该法案在很大程度上保留了医疗保险、医疗补助和雇主赞助市场的现有结构。从 2014 年起，它禁止大多数保险计划将已有疾病的人排除在外，根据健康状况进行歧视，并对承保范围施加年度货币上限；并包括要求保证发行和更新保单、保费评级规则、福利方面的非歧视以及心理健康和药物滥用平等的改革。 ACA 还包含两个主要组成部分，以增加医疗保健覆盖范围。该法案扩大了医疗补助计划的资格，从 2014 年开始，在联邦补贴的帮助下。在选择此选项的州中