在基于绩效的问责制和支付方案中解决健康差距的机会（英文）

JAMA 健康论坛。2021;2(6):e211143。 doi:10.1001/jamahealthforum.2021.11436月11日，20211/3下载自：https://jamanetwork.com/ 06/21/2021特邀评论在基于绩效的问责制和支付计划中解决健康差异的机会Cheryl L. Damberg 博士； Marc N. Elliott 博士医疗保健和健康结果的差异是美国的一个紧迫的政策问题。最近的注意力集中在社会风险因素在医疗保健质量差异中的作用 1 以及在基于价值的支付和问责计划中不考虑社会风险因素的后果 2。JAMA 健康论坛、Meyers 和同事 3 报告了一项研究的结果，在该研究中，他们为 Medicare Advantage 健康计划（即合同）构建了模拟星级评级。这些模拟星级评级基于为每个合同中的参保人亚组估计的 22 个 Medicare Advantage 质量衡量标准，特别是那些黑人、西班牙裔或白人以及社会经济地位 (SES) 低或高的人。作者发现，与高 SES 和白人登记者相比，黑人和西班牙裔登记者中与低 SES 相关的模拟星级较低。与之前的研究一样，他们发现合同登记者的社会人口构成在绩效和差异方面存在差异。作者还报告了可能低估了真实关联的子组间绩效的估计合同级关联，但由于某些测量的可靠性有限而减弱。 4Meyers 及其同事的研究 3 增加了越来越多的研究，这些研究描述了具有更大社会风险因素负担的个人的质量 - 绩效差异。 2 作者发现美国最大的质量激励计划之一存在差异的证据，一致Joynt 及其同事 5 在 9 个联邦绩效支付系统中报告了先前的发现。这些证据促使考虑可能采取的行动，以解决绩效问责和基于价值的支付计划背景下的差异。我们提出了一种由 4 部分组成的方法，用于将衡量、报告和激励支付与此类计划中的股权目标保持一致。每个组件都解决了这个紧迫问题的不同方面，它们的互补效应可能会抵消每个组件单独存在的局限性。+相关文章作者单位和文章信息列在本文末尾。准确衡量绩效以减少提供者的激励，以避免处于不利地位的患者如果更好的医疗保健提供者（即医生、医生团体、医院、医疗系统、熟练的护理机构）和医疗计划避免照顾处于更大社会风险的个人，因为评分方法不能准确衡量，绩效衡量和激励计划可能会产生意想不到的后果临床医生或医疗保健机构或健康计划增加的价值。在衡量绩效时，重要的是消除提供者或健康计划评分中的偏差，这些偏差不反映提供者绩效，而是与提供者或健康计划控制之外的患者或受益人特征相关联。差异包括提供者内部差异（例如，来自同一临床医生或医疗保健机构的低 SES 患者比高 SES 患者接受更差护理的程度）和提供者之间的差异（同一临床医生或卫生保健机构的所有患者接受的程度差）临床医生或卫生保健机构接受较差的护理）。提高测量精度需要调整与适合调整的因素相关的平均供应商内部差异，而不是调整供应商之间的差异。病例组合调整可以在回归模型中实施，对报告单位（提供者、医院或健康计划）产生固定效应，产生提供者在为同一患者提供服务时将获得的分数。 6 正如 Nerenz 及其同事 7 指出的那样，调整供应商内部绩效 开放获取。这是根据 CC-BY 许可条款分发的开放获取文章。 JAMA 健康论坛 |特邀评论在基于绩效的问责制和支付计划中解决健康差异的机会JAMA 健康论坛。2021;2(6):e211143。 doi:10.1001/jamahealthforum.2021.11436月11日，20212/3下载自：https://jamanetwork.com/ 06/21/2021与社会风险因素相关的差异使提供者因照顾高风险患者而获得信任，而不会掩盖提供者之间的表现差异。 Medicare Advantage Star Ratings Program 通过分类调整指数对合同内差异进行调整，间接近似对低收入（即，Medicare 和 Medicaid 的双重资格或收到低收入补贴）和残疾的病例组合调整的影响作为享受 Medicare 权利的原因。2 分配的调整系数基于合同中低收入和/或残疾受益人的百分比，并在合同的总体星级评级中增加或减少。分类调整指数旨在通过消除高绩效合同可能具有的不利因素来间接改善对低收入和/或残疾受益人的护理。通过分层绩效的公开报告使差异可见提高患者亚组绩效的可见度可以提高对存在差异的认识，并可能激励提供者和健康计划通过声誉影响来解决差异。医疗保险和医疗补助服务中心的少数族裔健康办公室开发了一个这样的例子，该办公室根据种族/民族和医疗保险优势合同的性别对临床和患者体验绩效指标的报告进行了分层。 8 为了准确区分亚组绩效，这些分层绩效报告汇集了 2 年以上的数据，要求每个亚组至少有 100 个案例，并强制执行 0.6 的最低可靠性标准来报告结果。特别激励提供者和健康计划改善对弱势患者的护理正如 Meyers 及其同事所建议的那样，3 通过基于价值的支付计划中的公平措施，在财务上激励提供者和健康计划改善对社会风险因素负担更大的参保者的护理，这可以推动提供者和健康计划对质量改进进行投资治疗费用可能更高的登记者中的资源。此类措施可包括对社会风险更大的群体的绩效措施。 Agniel 及其同事 9 描述了 Health Equity Summary Score 的发展，包括对 Medicare Advantage 计划的概念验证应用，该计划可以扩展到其他环境、社会风险因素和措施。 Health Equity Summary Score 侧重于分层衡量每个计划对社会风险较高的受益人的绩效，以突出和激励社会风险因素群体的良好绩效。总分直接衡量和激励有双重资格获得医疗补助、黑人、西班牙裔和亚洲或太平洋岛民的受益人的高绩效。该分数结合了横断面绩效，以表彰为有社会风险负担的人提供的良好护理，有点像 Meyers 及其同事推荐的分层星级评级，3 它考虑了计划内和整体改进，以激励低绩效但改进的计划.修改基于绩效的支付系统，以避免将资源从照顾弱势患者的提供者那里重新分配大多数基于绩效的激励计划都是零和游戏，在这种情况下，对高绩效者的经济奖励是以牺牲低绩效者为代价的。因此，它们可能会产生意想不到的效果，因为照顾数量不成比例的弱势患者的提供者往往表现不如其他提供者，即使质量被准确衡量，反映了提供者之间和计划之间的持续差异。在一些基于绩效的支付系统下，这些提供者之间的差异可能会将资源重新分配给最需要它们以改善护理的提供者。防止资源被转移 JAMA 健康论坛 |特邀评论在基于绩效的问责制和支付计划中解决健康差异的机会JAMA 健康论坛。2021;2(6):e211143。 doi:10.1001/jamahealthforum.2021.11436月11日，20213/3下载自：https://jamanetwork.com/ 06/21/2021从照顾弱势患者的提供者那里，有必要按照我们的第一个建议中所述的基于公正的绩效衡量标准来分配奖励金。在之前的一项研究中，10 我们测试了另一种激励支付方法，该方法从标准激励支付分配开始，然后使用预定义的患者或提供者特征“后调整”提供者支付。该方法在子组之间保持平均激励支出不变，同时为所有子组中表现更好的人提供更大的激励。在 1 个应用程序中，这种方法几乎使照顾弱势患者的提供者的付款增加了一倍，并减少了提供者之间根据患者收入、种族/民族和地区的付款差异。健康公平是决策者的重中之重，对国家健康至关重要。 Meyers 及其同事 3 的研究有助于建立一系列循证工具来推进这一目标。零敲碎打的方法可能会解决提供者内部或计划内的差异，但不能解决提供者之间或计划之间的差异，或者这种方法可能无法解决改善公平性的成本障碍。只有通过推进一套协调的、互补的策略，例如本文中描述的策略，我们才能确保准确衡量，突出高性能和需要改进的领域，以及最有效地促进对所有患者的更好护理的支付系统，特别是对于那些需要改进的患者。处于不利地位。文章信息发表：2021 年 6 月 11 日。doi:10.1001/jamahealthforum.2021.1143开放获取：这是根据 CC-BY 许可条款分发的开放获取文章。 © 2021 Damberg CL 等。JAMA 健康论坛.通讯作者：Cheryl L. Damberg, PhD, RAND Corporation, 1776 Main St, Santa Monica, CA 90407 (damberg@rand.org)。作者隶属关系：兰德公司，加利福尼亚州圣莫尼卡。利益冲突披露：Damberg 和 Elliott 博士报告了医疗保险和医疗补助服务中心的支持以及医疗保健研究和质量机构在提交的工作之外的资助。参考1.美国国家科学院、工程院和医学院。在医疗保险支付中考虑社会风险因素：标准、因素和方法.国家科学院出版社； 2016 年。2.Sorbero ME、Paddock SM、Damberg CL 等。根据社会经济地位和残疾调整 Medicare Advantage 星级评级。Am J Manag 护理. 2018;24(9):e285-e291。3.Meyers DJ、Rahman M、Mor V、Wilson IB、Trivedi AN。 Medicare Advantage 星级评定与护理质量方面的种族、民族和社会经济差异的关联。JAMA 健康论坛. 2021;2(6):e210793。 doi:10.1001/ jamahealthforum.2021.07934.Bird CE、Elliott MN、Adams JL 等。不同 Medicare Advantage 计划在护理质量方面的性别差异有何不同？J Gen 实习医生. 2018;33(10):1752-1759。 doi：10.1007/s11606-018-4605-55.Joynt KE、De Lew N、Sheingold SH、Conway PH、Goodrich K、Epstein AM。基于医疗保险价值的购买是否应该考虑社会风险？N Engl J Med. 2017;376(6):510-513。 doi：10.1056/NEJMp16162786.Cefalu M、Elliott MN、Hays RD。根据人们的反应调整患者体验调查。医疗保健. 2021;59(3):202-205。7.Nerenz DR、Austin JM、Deutscher D 等。调整社会风险因素的质量措施可以促进医疗保健的公平性。Health Aff (米尔伍德). 2021；40(4)：637-644。 doi：10.1377/hlthaff.2020.017648.分层报告。医疗保险和医疗补助服务中心。 2021 年 5 月 3 日更新。2021 年 5 月 10 日访问。https://www.cms.gov/About-CMS/Agency-Information/OMH/research-and-data/statistics-and-data/9.Agniel D、Martino SC、Burkhart Q 等。用健康公平总分激励对高危人群的优质护理。J Gen 实习医生. 2019 年 11 月 11 日在线发布。doi：10.1007/s11606-019-05473-x10.Damberg CL，Elliott MN，Ewing BA。使用患者和提供者类别的按绩效付费计划将减少支付差异。Health Aff (米尔伍德). 2015;34(1):134-142。 doi：10.1377/hlthaff.2014.0386