2021年中国健康险行业创新研究报告亿欧智库https://www.iyiou.com/researchCopyright reserved to EqualOceanIntelligence, Feb 2021 健康险行业创新背景健康险行业发展现状健康险行业创新梳理健康险行业创新趋势附录23451目录CONTENTS 摘要3【报告背景】健康险作为我国医疗保险体系的补充，近年来得到快速发展。尤其是2020年初新冠疫情爆发，居民对健康险的关注度逐步增加。同时，2020年商业保险公司参与的惠民保险在全国快速发布，人群的保险意识加速转化，健康险发展势在必行。然而，健康险行业的发展之路并不顺畅，面临着产品设计难创新、营销销售获客难、核保理赔风险高、保险与医疗服务断层等痛点，致使健康险业务保费收入与支出不匹配，业务盈利难。当前，伴随政策的引导、人群的需求的转变、技术的成熟、资本及市场对健康险的关注提升，健康险行业正迎来创新。由此，本篇报告将围绕健康险行业的创新展开讨论。【报告概述】本篇报告通过桌面研究及企业专家访谈的方式展开。报告的第一部分围绕政治、社会、经济、技术四个方面探讨健康险创新的背景。第二部分结合数据，阐述健康险的发展现状，梳理行业发展特点、竞争格局、产业链，并分析行业发展痛点；第三部分深度剖析保险公司、保险中介、第三方委托管理公司提供的创新化痛点解决方案，及三大主题之间的关系变化。第四部分展望健康险未来发展趋势，希望为健康险行业中各产业角色提供参考。 报告内容概览4 健康险行业创新背景 研究范畴界定6u健康险的定义：指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。u健康险创新的研究范畴：健康险创新缺乏官方的释义，基于美国经济学家熊彼特提出的创新概念和范畴，本篇报告将健康险行业创新界定为新保险产品的出现、技术的创新应用、业务模式的改变、新角色的出现。分类定义医疗保险指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。疾病保险指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。失能收入损失保险指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。医疗意外保险指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。亿欧智库：健康险的分类和定义来源：亿欧智库根据《健康保险管理办法》信息整理绘制。产品创新关注产品品类的增加，以及经典产品的更新迭代。分析产品创新背后的逻辑，包括：创新的原因和基础条件，以及创新带来的改变等。技术的创新应用云计算、大数据、人工智能、物联网、区块链等技术逐步成熟，关注该类技术与健康险的结合深度，分析技术如何赋能健康险发展。业务/管理的创新关注健康险行业三大主体业务模式以及公司运营管理方式的变化，探讨该类创新对行业发展的意义。创新角色关注健康险行业出现的各类新参与者，分析该角色出现的原因，研究角色提供的价值。备注：《经济发展理论》：“创新”就是把生产要素和生产条件的新组合引入生产体系，即“建立一种新的生产函数”，其目的是为了获取潜在的利润。 我国基本医疗保险支付能力有限，商业健康险充当补充保障作用7u我国医疗保障体系由托底层、基本医保层、补充保险层等多层次构成。其中，基本医疗保险的保障能力有限。尽管基本医保的计划报销比例可高达90%，但居民的实际自付比例仍较高。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例为75.6%，个人支付24.4%；而城乡居民的住院医保实际报销比例仅为59.7%，个人自付占比40.3%。u同时，我国的医保基金的支出增速大于收入增速，医保基金面临透支。而居民的医疗费用支出持续增加，健康险成为缓解医疗保障支付压力的重要组成部分。来源：亿欧智库根据公开信息总结绘制。亿欧智库：我国医疗保障体系医疗救助城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险城乡居民大病医疗保险大额医疗保险公务员补助商业健康险托底层基本医保层补充保险层城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险计划报销比例门诊一般50-90%，住院一般90%左右门诊报销比例一般50%-65%，住院一般80%左右。起付线及支付限额各地均有所差异，起付线一般在年平均工资的10%左右支付限额一般年平均工资的4倍作用，整体以10-30万元为主支付限额各地均有所差异，10-20万居多用药限制甲类药100%属于医保支付范围，乙类药物个人承担10-30%左右，其余医保报销；丙类药为医保范围内的全自费药物亿欧智库：我国基本医险保障水平来源：亿欧智库根据国盛证券信息总结绘制。 政策背景：政策监管升级促进行业逐步规范，同时鼓励产品、技术、服务创新8监管创新2019.2《关于加强保险公司中介渠道业务管理的通知》2019.11《健康险管理办法》2020.9《关于规范保险公司健康管理服务的通知》2020.11《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》2020.11《保险代理人监管规定》2020.12《互联网保险业务监管办法》2020.6《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》2021.1《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》2021.1《关于保险中介机构信息化工作监管办法》2021.1《保险公司偿付能力管理规定》技术革新：支持保险公司积极运用网络、云计算、大数据、移动互联网、物联网等新技术，促进保险业销售渠道和服务模式创新，完善险种的保障功能，提升风险管理水平。产品创新：鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，开发各类医疗、疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。服务内容及业务模式拓新：医疗健康服务：提供与商业健康险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。“互联网+”：落实“互联网+”行动，鼓励围绕互联网开展商业模式、销售渠道、产品服务等领域的创新，促进互联网保险健康发展。充分运用新理念、新思维、新技术，积极探索新产品、新渠道、新模式，加快形成以创新为主的保险业发展新业态、新动力。自中国银行保险监督管理委员会成立，保险行业监管升级。政策密集发布，对保险行业的产品设置、销售环节、运营监管等方面进行严格监管，推动保险公司创新。产品监管：重新定义重疾险，规范病种设置；对短期健康险的存续问题及条款设置加强规范。产品监管日趋严格，使部分产品下架，催生消费者对新产品的需求。销售监管：对产品的搭售行为提出监管要求；规范保险中介及代理人从业资格，要求加强对代理人的培训；同时，明确保险代理人营销行为需与公司一致，限制非持牌企业的营销行为；提出互联网保险销售行为可回溯管理；要求互联网保险产品不得线下销售。运营监管：深入监管保险机构风控能力。对保险机构的偿付能力、聚焦保险机构股权、资本资金运用风险、保险机构核保核赔、财务数据真实性、客户投诉、中介市场整顿等事项加强管理；要求保险中介应用信息化系统，使保险公司与保险中介机构业务信息交互规范、透明、可追溯；明确互联网保险的经营主体必须持牌经营；规范保险公司提供的健康管理的内容和方式，限定健康管理费用小于等于20%。2014.8《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》2014.11《关于加快发展商业健康保险的若干意见》2015.7《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》2015.8《开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》2015.9《关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》2016.8《中国保险业发展“十三五”规划纲要》2017.4《保险业新技术应用促进办法》2017.7《国务院关于印发新一代人工智能发展规划的通知》2019.11《健康保险管理办法》2020.12《关于发展独立个人保险代理人有关事项的通知》来源：亿欧智库根据中国银行保险监督管理委员会、中国银行保险协会网站信息自主整理。监管严格监管升级 经济背景：国民经济水平提升带动需求升级，以及资本市场对于保险的关注增加，进而促进健康险发展进入快车道9u国民经济水平提升，带动需求升级：2019年人均GDP已增至70581元。根据2012-2019年人口数据，2020年人口数量预计为14.09亿，人均GDP可达72107元。经济水平提升，居民对健康险的需求向多样化、个性化转变，如提高就诊体验、优化医疗质量等。u资本对健康险行业关注增加：根据亿欧数据显示，2009年-2013年健康险相关的融资事件不足5起，且集中在传统保险公司。2014年后，资本对保险中介的关注度明显增加，2016年的融资次数达26次。尽管2017年至今资本的热情有所回落，但对第三方委托管理机构仍较关注。2020年受疫情影响，健康险行业的投资较为分散，数量较少。亿欧智库：2012-2020年我国人均国内生产总值(元)亿欧智库：2010-2020年我国健康险融资次数来源：亿欧智库根据国家统计局信息自行绘制。来源：亿欧智库根据亿欧数据自行绘制。441392126171714605101520253020102011201220132014201520162017201820192020398744368447173502375413960014660067058172107300004000050000600007000080000201220132014201520162017201820192020E 社会背景：老年人口患病风险高，更需要被保障，但目前提供给老年的健康险产品极为匮乏10u我国人口老龄化问题日趋严峻，2019年我国65岁以上人口已达12.74%。老年人口患病率高于其他年龄层，如左图2003-2018年65岁以上人口慢性疾病的患病率维持在50%以上。伴随着人口老龄化的进程加速，我国医疗支出压力将加重。u当前，市场上的健康险产品的目标人群集中在标准体，且多数的保险产品限制被保险人的年龄需小于60岁，仅部分医疗意外险产品可覆盖60岁以上人群。这意味着60岁以上人口面临着保险缺失，老龄化人口的保障需求未被满足。亿欧智库：健康险险产品的投保条件来源：亿欧智库根据《2019中国卫生健康统计年鉴》自行绘制。来源：亿欧智库根据公开资料总结绘制。0%10%20%30%40%50%60%70%2003200820132018（预测）25-3435-4445-5455-6465岁及以上险种典型产品投保限制疾病险重疾险最高60岁一般28-55岁医疗险百万医疗险60岁以下护理险长期护理险20-60岁失能收入险产品较少产品加少医疗意外险手术意外险产品较少亿欧智库：不同年龄段慢病患病率 技术背景：技术逐步成熟，为健康险行业的创新奠定基础11u伴随着大数据、人工智能、云计算、物联网、区块链等技术的成熟，新兴技术正逐步渗透到健康险业务流程与各类场景中。技术应用于产品设计、营销销售、核保理赔、医疗健康服务各环节中，为健康险行业创新提供支持。然而，各技术在不同环节的应用仍在不断探索。其中，云计算作为基础技术与健康险结合较深，大数据与人工智能技术次之，与物联网和区块链技术的结合尚在早期。亿欧智库：技术在健康险各环节的应用程度来源：亿欧智库根据《保险蓝皮书（2019）》信息自行总结绘制。大数据人工智能云计算物联网区块链产品设计营销销售核保理赔医疗健康服务示例低较低中较高高技术类型 健康险行业发展现状 健康险行业快速发展，且受疫情影响，人群的投保意愿提升13u健康险的原保费收入逐年上升，截至2020年保费收入已达8173亿元。其中，2016年前健康险保费增速较快，而由于2016年76号文规范短存续期产品、2017年134号文限制快速返还型产品，万能险和投连险销售受阻，导致健康险收入增速有所放缓。据亿欧智库测算，2021年由于部分重疾险、短期健