双层出版物的样本出版物副标题2021 年 6 月政府支持的医疗保险系统的数字技术在亚洲和太平洋地区2021 年 12 月亚洲开发银行 政府支持的医疗保险系统的数字技术在亚洲和太平洋地区2021 年 12 月亚洲开发银行 用再生纸印刷知识共享署名 3.0 IGO 许可 (CC BY 3.0 IGO)© 2021 亚洲开发银行6 ADB Avenue, Mandaluyong City, 1550 Metro Manila, Philippines 电话 63 2 8632 4444；传真 63 2 8636 2444保留部分权利。 2021 年出版。ISBN 978-92-9269-253-7（印刷版）； 978-92-9269-254-4（电子）； 978-92-9269-255-1（电子书）出版物库存号 TCS210526DOI：http://dx.doi.org/10.22617/TCS210526本出版物中表达的观点是作者的观点，并不一定反映亚洲开发银行 (ADB) 或其理事会或其所代表的政府的观点和政策。亚行不保证本出版物中数据的准确性，也不对使用这些数据的任何后果承担任何责任。提及特定公司或制造商的产品并不意味着它们得到亚行的认可或推荐，而不是其他未提及的类似性质的公司。通过指定或提及特定领土或地理区域，或在本文件中使用“国家”一词，亚行无意对任何领土或地区的法律或其他地位做出任何判断。这项工作在知识共享署名 3.0 IGO 许可 (CC BY 3.0 IGO) https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo/ 下可用。使用本出版物的内容，即表示您同意受本许可条款的约束。有关归属、翻译、改编和许可，请阅读 https://www.adb.org/terms-use#openaccess 上的规定和使用条款。此 CC 许可不适用于本出版物中的非 ADB 版权材料。如果该材料归属于其他来源，请联系该来源的版权所有者或出版商以获得复制的许可。对于因您使用该材料而产生的任何索赔，亚行不承担任何责任。如果您对内容有任何疑问或意见，或者如果您希望获得不属于这些条款的预期用途的版权许可，或获得使用亚行标志的许可，请联系 pubsmarketing@adb.org。亚行出版物的勘误表可在 http://www.adb.org/publications/corrigenda 找到。笔记：在本出版物中，“$”是指美元。亚行承认“韩国”为大韩民国，“越南”为越南。封面：数字技术是改善医疗融资系统（包括保险计划）的关键，可以更好地响应公民，改善系统中参与者之间获得护理、信息检索、支付和协作的机会。封面设计由 Cleone Baradas 设计。 三内容表格、数字和盒子v致谢七缩写八管理人员概括九介绍和方法十二I健康保险数字健康生态系统运营商1II国民健康保险框架3III启用执行5数字化战略及其与健康保险公司的相关性 5政治的重要性 7私人保险公司的角色 9 四内容IV健康保险业务流程11结论43参考48 v表格、图形和方框表1受益人的关键驱动因素管理122Premium 的关键驱动因素管理233供应商的关键驱动因素管理294索赔的关键驱动因素管理33数据1健康保险计划参与者之间的互动 22国民健康保险框架的结构化视图，4按功能领域组织业务流程盒子1数字战略爱沙尼亚62数字外卖策略73外卖的重要性政治84角色的要点私人保险公司105共和国的国家识别系统韩国146国家身份识别系统泰国157移动注册应用程序印度尼西亚168移动注册应用程序肯尼亚169移动注册应用程序尼泊尔1710服务的可移植性欧洲联盟1811网上资格登记柬埔寨1912员工登记平台德国1913员工登记平台尼泊尔2014受益人的外卖管理2115坦桑尼亚和尼泊尔非正规部门的付款跟踪方案23 六表格、图形和方框16在肯尼亚为正规部门付款方案2317肯尼亚的移动货币支付 2418印度的数字钱包 2519坦桑尼亚的移动货币支付（聚合器） 2620高级管理要点 2621坦桑尼亚和尼泊尔的供应商合同管理 2822供应商管理要点 2923在加纳提交索赔 3224理赔管理要点 3325韩国的慢性病护理管理 3426印度尼西亚的慢性病护理管理 3527德国的预防保健和健康促进 3528中国台北的利用管理 3629爱沙尼亚的数字审计 3830人工智能在韩国的使用 3931高级管理功能的要点 40 七致谢本报告由大韩民国 e-Asia 和知识伙伴基金资助，基于 2021 年进行的分析，旨在向政府和其他利益相关者通报如何利用数字技术改进亚太地区政府支持的医疗保险计划.它还旨在指导亚行未来的计划设计和实施举措，特别是在支持卫生筹资机制的数字卫生技术投资方面。该报告由亚行顾问 Michael Stahl、Siddharth Srivastava 和 Daniella Majakari 编写，他们与瑞士热带卫生研究所签订了合同，并提供了来自高级卫生专家 Arin Dutta 并在其总体指导下提供的意见，以及来自 Rui Liu 的其他见解，亚行可持续发展和气候变化司 (SDCC) 的卫生专家。它还受益于亚行中西亚部高级卫生专家 Brian Chin 的审查和投入。还要感谢来自 SDCC 的副卫生官员 Michelle Apostol 和运营分析师 Sheela Myla O. Rances 以及亚行通讯部出版团队的支持。 亚行亚洲开发银行人工智能人工智能CRVS民事登记和人口动态统计系统电子病历电子病历电子病历电子病历GS-NSPC总秘书处-国家社会保护委员会信息通信技术信息和通信技术身份证识别系统联通联合学习网络中低收入国家低收入和中等收入国家非传染性疾病非传染性疾病国民健康保险国民健康保险国立卫生研究院国民健康保险信息系统NUIN全国通用唯一身份号码中华人民共和国中华人民共和国发展商会可持续发展与气候变化司全民健康覆盖全民健康覆盖UHI唯一健康标识符USSD非结构化补充服务数据VSS越南社会保障缩写 九执行摘要亚太地区的许多国家在医疗保健和健康保险等相关服务方面继续面临挑战。本报告借鉴选定国家的经验，重点关注如何使用技术并将其整合到政府支持的医疗保险计划中的机会和良好做法。本报告的一个值得注意的发现是，在选择数字产品以支持医疗保险公司时，对于特定国家/地区没有“最佳”或“最合适”的解决方案，而且该国家/地区的情况可能差异很大。这部分是由于公共卫生筹资的复杂性和特定国家的电子卫生状况。因此，需要根据个人情况评估特定数字解决方案的潜在用途和/或可转移性。亚洲开发银行 (ADB) 要求进行审查，以便向其发展中成员国概述如何实施数字技术以及如何支持低收入和中等收入国家 (LMIC) 的公共医疗保险运营商。这份关于社会健康保险技术的区域报告是在 COVID-19 危机最严重的时候使用公开文件通过案头研究完成的。本报告中的“数字解决方案”是指支持健康保险运营商业务流程和解决方案的所有数字产品和干预措施，使受益人更好地获得健康保险服务。作者特意选择了这个术语，因为数字解决方案不一定是软件产品。例如，它也可以是数据库或移动应用程序。作者没有考虑在一个国家使用数字产品（电力、互联网）所需的必要基线基础设施，但了解这方面的不同国家背景。另一个重要区别是“国民健康保险”、“社会健康保险计划”和“公共健康保险”等短语的使用。在某些国家，这些是不等价的。本报告通篇使用“政府支持的医疗保险计划”一词，因为重点是在国家层面实施或政府打算在中长期实施的计划。因此，以下几页中使用的术语“健康保险”和“健康保险计划”，是指政府支持的健康保险计划。该报告旨在概述哪些数字解决方案可以支持公共健康保险运营商的核心业务流程。提供了具体的例子，主要是在 LMICs（如果有），以展示这些是如何成功实施并用于改进运营的。然而，找到这些例子很有挑战性，因为很明显，很少有公开可用的文件为政府支持的健康保险运营商提供相应的产品和数字干预措施，尤其是在发展中国家。由于 COVID-19 的限制，无法进行实地研究。因此，作者报告了来自其他环境（例如发达国家或私营部门）的示例，以展示最佳实践。 X执行摘要健康保险公司的软件是在当地开发的。在查看本报告中的国家示例时，值得注意的是，某些数字解决方案的复杂性有时会被略微低估，尤其是在受益人和索赔数量开始增加后立即进行“升级”。同样，数字解决方案的复杂性增加了更多的政府利益相关者与健康保险公司进行数字交互。同样明显的是，支持亚洲国家公共卫生保险公司业务流程的大多数软件产品都是在本地开发的。顾问们认为，造成这种情况的一个原因是缺乏旨在满足发展中国家健康保险公司需求的全球现成软件。此外，特定医疗保健系统的一般复杂性和动态性使得“标准软件”的开发非常困难。仅收集数据无济于事。分析还显示了数字产品的巨大潜力和数据的力量。当今数字化成熟度非常高的大韩民国和中国台北等经济体在大约 10 年前就已经投资于数字健康战略，并且还在卫生系统利益相关者中建立了数据使用文化。此外，这些经济体已经建立了明确的法律框架来规范数据交换、数据安全和数据隐私等。尽管如前所述，本报告的主要关注点不是私人健康保险，但值得一提的是，研究还表明，虽然公共健康保险公司对使用数字产品非常感兴趣，但前沿技术创新也随之而来。来自私人健康保险公司。这并不奇怪，因为私人保险公司对详细数据集更感兴趣，以单独评估保险合同、承保目的以及对潜在健康风险进行预测。另一方面，公保端的数字化产品大多用于会员管理、缴费征收、理赔管理等核心业务流程。许多公共健康保险公司正在开发用于会员注册和管理的更先进的数字工具。人们寄希望于使用人工智能 (AI) 来彻底改变理赔管理。然而，个别国家的成败与具体的技术方案本身无关。移动支付选项是未来。当保费支付与通过手机的数字支付选项相关联时，受益人不再需要前往支付点，从而创造巨大的附加值。关键是与移动支付服务提供商和电信运营商合作，尽可能降低交易成本。政府和发展伙伴应采取跨部门的方法来促进替代支付方式。与其与不同的移动支付提供商签订单独的合同并推广多个技术网关，不如考虑对跨政府支付平台的投资。跨政府支付中心可以创造远远超出健康保险需求的福利。 席执行摘要对数字支持的索赔管理的需求很高。许多电子医疗和移动医疗以及电子政务战略表明，为更有效的理赔管理提供数字支持在许多国家健康保险公司的愿望清单上占据重要位置。这样做的主要原因是它可以为保险公司和服务提供商并最终为被保险人带来大量的时间和成本节省。受监管的数据交换的优势在索赔管理中至关重要。在为医疗服务提供者和医疗保险公司之间的数据交换定义这些数据标准和法规方面，一些国家比其他国家更先进。然而，越来越多的人希望在索赔管理中使用人工智能。关于人工智能开发的主题，必须知道它需要丰富的经验和特定的技能组合来创建可以教机器思考、改进业务流程和优化它们的算法。人工智能算法只有在公司对要实现的目标有清晰的认识并且现有数据质量已经很高的情况下才能发挥作用。数字健康战略可以支持智能数字投资。选择正确的数字工具需要参与卫生系统的组织和人员之间进行互动——并得到政府良好领导的支持。尤其是对数字产品可以带来的实际利益的联合分析非常重要。据观察，对于卫生部门要实现的长期目标具有明确愿景、使命和战略的国家在选择合适的数字产品方面也更加成功。如果潜在的数字解决方案不能分别为卫生部门和卫生筹资的战略目标做出贡献，那么它可能是一项有问题的投资。因此，至关重要的是检查数字健康战略是否也考虑了健康保险公司的需求和要求，以便在数字连接的帮助下实现服务提供商和保险公司之间的顺畅互动。 十二在公共卫生领域，过去 20 年的一项重要发展涉及更多地使用数字技术来加强卫生系统以及在低收入和中等收入国家 (LMIC) 提供社会保护。与过去 20 年的这一进展相一致，世界卫生组织的2020-2025 年全球数字健康战略还强调需要进行创新以实现更好的信息管理，包括改进卫生工作者可以用来提高效率的数字卫生技